从最新证据看普拉克索剂量选择
2015/11/26 中国医学论坛报

    

     2015中国神经病学论坛神经退行性疾病

     论坛掠影

     2015年11月14-15日，2015年中国神经病学论坛在上海顺利召开，国内外神经病学领域专家及医师共襄盛会。

     11月14日下午，在北京大学第三医院樊东升教授、上海交通大学医学院附属新华医院刘振国教授主持下，神经退行性疾病论坛顺利召开，与会医师就运动神经元病、帕金森病、阿尔茨海默病等疾病的研究进展各抒己见，上海交通大学医学院附属瑞金医院王瑛教授介绍了一项由上海交通大学医学院附属瑞金医院陈生弟教授牵头的普拉克索治疗帕金森病的疗效剂量相关性分析研究，现摘取部分相关内容刊登，希望对读者的临床实践有所裨益。

    

     普拉克索速释片与缓释片对比

     王瑛教授指出，作为临床常用多巴胺受体激动剂，普拉克索在国内外的临床应用经验均较多，国外的临床研究提示，普拉克索缓释片4.5 mg每日1次和速释片1.5 mg每日3次给药方案的药物血浆谷浓度相似，但24小时给药1次的缓释片血药浓度更为平稳。

     在剂型转换方面，国外研究提示普拉克索缓释片和速释片可以等剂量隔夜转换。

     此项研究先期进行了18周双盲试验，按1︰1︰1比例随机分为速释片组(n=178)、缓释片组(n=175)或安慰剂组(n=165)。在延展研究中纳入先前完成双盲的患者，速释片组(n=139)、缓释片组(n=123)患者均隔夜等剂量转换为缓释片，治疗14周，评估转换的成功率。结果提示，两组的转换成功率均较高[速释片→缓释片组和缓释片→缓释片组分别有86.2%及83.8%患者帕金森病统一评分量表(UPDRS)第Ⅱ+Ⅲ部分评分升高≤15%]，且两组患者分别有77.9%和70.2%每日“关期”时间增加≤1小时。

     日本的一项纳入112例患者随机接受普拉克索缓释片或速释片、持续12周的研究还证明，普拉克索缓释片与速释片具有相似的治疗效应，两组患者UPDRS第Ⅱ+第Ⅲ部分评分均较基线显著降低且降低幅度相似(基线33.6对31.5分，治疗后19.7对18.5分，降幅13.6对13.3分，与基线相比P均<0.0001)。

     普拉克索治疗帕金森病的疗效剂量相关性分析：研究设计

     王瑛教授介绍的普拉克索治疗帕金森病的疗效剂量相关性分析研究为2010-2012年间在中国20个临床中心开展的多中心、随机双盲对照临床研究。共纳入早期和晚期帕金森病患者464例，随机分为普拉克索速释片组(n=236)及普拉克索缓释片组(n=228)治疗18周，主要疗效终点为UPDRS第Ⅱ部分+第Ⅲ部分评分较基线变化。该研究已证实普拉克索缓释片和速释片均可有效改善早期和晚期患者的症状，其疗效和安全性相当。

     在本次回顾性分析中，将上述研究中的数据，根据普拉克索维持剂量(<1.5 mg/d和≥1.5 mg/d)、帕金森病病程分期(早期和晚期患者)、基线合并应用左旋多巴剂量(0~400 mg/d和≥400 mg/d)、基线时震颤对UPDRS评分贡献度(震颤评分在UPDRS第Ⅱ+Ⅲ部分评分的比例<20%和≥20%)4项变量分别进行分组，探索性分析上述变量对疗效的影响。

     普拉克索治疗帕金森病的疗效剂量相关性分析：研究结果

     普拉克索不同剂量组患者日常活动和运动功能均明显改善

     普拉克索治疗18周后，≥1.5 mg/d(n=306)及<1.5 mg/d(n=158)组患者的日常活动和运动功能均明显改善(校正后UPDRS第Ⅱ+Ⅲ部分评分分别下降14.51分和11.30分，图1)。≥1.5 mg/d组较<1.5 mg/d组改善更多，两组平均差异达3.21分(1.14~5.28，P=0.0025)。3.21分大于最小临床意义差值(MCIC)2.5分，故表明不同剂量两组患者疗效差异具有临床意义。

    

     在不同剂型(速释片和缓释片)组中，不同普拉克索维持剂量组的患者也显示出相似的疗效差异趋势(不同剂量组间差值分别为3.62分和2.77分, P=0.2924)。

     此外，患者在基线时的症状(以UPDRS第Ⅱ+Ⅲ部分评分评估)越严重，普拉克索治疗18周后疗效越明显，且≥1.5 mg/d剂量组疗效更优。

     帕金森病分期、基线时合并左旋多巴剂量对普拉克索疗效无明显影响，基线震颤明显患者疗效更佳

     基线时的帕金森病分期对普拉克索疗效无明显影响，普拉克索治疗18周后，早期和晚期帕金森病患者UPDRS第Ⅱ+Ⅲ部分评分改善是相似的(校正后评分为-13.64分对-13.17分)，校正后的评分差异为0.47分(-1.60~2.54，P=0.658)。

     根据基线时合并应用的左旋多巴剂量水平将患者分为两组(0~400 mg/d和≥400 mg/d)，分析结果提示左旋多巴的剂量对于普拉克索的疗效无明显影响(校正后的UPDRS第Ⅱ+Ⅲ部分评分为-14.05分对-12.75分)，两组校正后的差值为1.29分(-0.59~3.18，P=0.1786)。

     此外，基线时震颤明显(震颤贡献度≥20%)患者的UPDRS第Ⅱ+Ⅲ部分评分改善优于震颤不明显(震颤贡献度<20%)的患者(校正后评分为-15.98分对-12.57分，P<0.01)，两组校正后的差异为3.42(1.29～5.55，P=0.0017)。

     普拉克索治疗明显改善帕金森病四大运动主征

     无论早期还是晚期帕金森病患者，普拉克索治疗18周可显著改善患者运动迟缓、肌强直、姿势不稳、震颤这四大运动主征(图2)，而普拉克索≥1.5 mg/d剂量组对四大运动主征的改善作用均优于<1.5 mg/d剂量组。

    

     安全性分析

     在安全性方面，普拉克索不同剂量组常见不良事件(发生率为>5%)的发生比例无显著差异。<1.5 mg/d组患者因不良事件退出试验的比例高于≥1.5 mg/d组(12.6%对0.7%)，且研究者预先定义的药物相关副作用比例亦高于后者(61.1%对46.1%)。

     在中国患者中进行的本土研究证实，不同剂量(<1.5 mg/d和≥1.5 mg/d)普拉克索治疗18周均能改善帕金森病患者运动和日常活动能力，且耐受性相似。普拉克索≥1.5 mg/d更好地改善了患者的运动和日常活动能力，差异显著并有临床意义。此外，在震颤明显的帕金森病患者中，普拉克索疗效更明显。无论早、晚期帕金森病患者或基线时联合应用高、低剂量左旋多巴，普拉克索均可有效改善患者症状。(赵洁慧)

    

    

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