强化管理、“肾”劵在握
2015/11/27 中国医学论坛报

    

     慢性肾脏病(CKD)患者

     心血管危险因素综合管理

     中青年讲者培训珠海站掠影

     2015年11月18-22日，中华医学会肾脏病学分会2015年学术年会在珠海隆重召开，由中日医院李文歌教授、复旦大学附属华山医院郝传明教授主持并讲解的CKD患者心血管危险因素综合管理中青年讲者培训项目11月20日在年会期间成功举办。

     本次培训邀请国内肾脏疾病领域的知名专家及中、青年医师，聚焦CKD患者血压及血脂的综合管理，分享CKD患者心血管风险综合管理的最新理念与临床实践经验。

    

     严格控制血压和降低蛋白尿水平是CKD患者降压治疗的关键

     强化CKD患者心血管风险管理意义重大

     李文歌教授指出，CKD和心血管疾病(CVD)之间紧密相关，CVD可造成肾脏损害，而肾脏损害的患者CVD发生率较正常人群升高。仅有一小部分CKD患者真正进展到终末期肾脏病(ESRD)，而绝大多数在达到ESRD前就已死亡。这一现象强调了对于CKD患者，积极管理、控制血压血脂等心血管疾病危险因素，防治心血管事件发生风险与对其进行肾脏保护治疗具有同样甚至更重要的临床意义。

     严格控制血压和降低蛋白尿是CKD患者降压治疗的关键

     各国高血压及肾脏病指南中对CKD合并高血压患者的治疗策略均做出重要推荐，强调CKD伴高血压患者治疗的目标为降低ESRD风险、降低心血管并发症和死亡风险。而严格管理、控制患者血压和降低蛋白尿水平是达到最终治疗目标的关键措施。

     强调CKD患者降压达标至关重要，其中降压药物的选择对CKD患者的血压控制尤为重要

     根据2012年《全球改善肾脏病预后组织(KDIGO)慢性肾病血压管理临床实践指南》，无论是否合并糖尿病，尿白蛋白<30 mg/24h的CKD 患者应将血压控制在不超过140/90 mmHg，而尿白蛋白≥30 mg/24h的患者则不超过130/80 mmHg。

     各大指南一致强调血管紧张素受体拮抗剂(ARB)/血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)是CKD合并高血压患者的基础治疗药物(表1)。

    

     以奥美沙坦为基础的联合降压方案，机制互补，全面提高CKD患者降压达标率，有效改善蛋白尿水平

     ARB联合钙离子拮抗剂(CCB)是多部指南推荐的高血压联合治疗方案之一，其中奥美沙坦联合氨氯地平方案具有降压达标、不良反应少、保护靶器官的作用，是CKD患者优选的联合降压方案。

     降压达标

     以奥美沙坦联合氨氯地平方案而言，纳入超过1000例基线平均血压164/102mmgHg高血压患者的研究[Clin Drug Investig 2009, 29(1): 11]表明，奥美沙坦(10~40 mg)与氨氯地平(5 mg)联用8周使平均收缩压(SBP)和舒张压(DBP)分别降低16.8mmHg和9.6 mmHg，患者对不同剂量治疗方案均耐受良好。

     随机、对照、双盲的COACH研究[Clin Ther 2008, 30(4): 587]表明，奥美沙坦与氨氯地平联合治疗较二者单药治疗显著降低坐位收缩压(SeSBP)和坐位舒张压(SeDBP)，且具有剂量依赖性(P<0.001)。治疗第8周时联合治疗组有35.0%~53.2%患者血压达标，而氨氯地平单药治疗组此比例仅为21.1%~32.5%(P<0.005)。

     改善蛋白尿

     在众多ARB中，奥美沙坦对蛋白尿的改善作用引人关注。

     日本的一项研究[Curr Ther Res Clin Exp 2013, 74: 62]证明ARB治疗1月时，奥美沙坦较其他ARB(与氯沙坦、缬沙坦、坎地沙坦相比P值分别为<0.01、<0.01和<0.05)更有效减少患者每日尿蛋白水平，此种显著差异到2年时依然存在(P值分别为<0.05、<0.01和<0.01)。另有研究[Nefrologia 2013, 33(6): 771]表明，奥美沙坦显著减少非糖尿病引起的伴蛋白尿肾病患者的尿蛋白水平[(2.74±1.6)g/24h至(0.9±1)g/24h，P<0.001]，平均降幅为67.1%。

     以上证据均提示，奥美沙坦联合氨氯地平方案具有降压达标、不良反应少、保护靶器官的作用，是CKD患者优选的联合降压方案。

     CKD合并血脂异常患者接受调脂治疗具有明确获益

     基于充足的循证证据，KDIGO、英国国立健康与临床优化研究所(NICE)等权威机构相关指南均推荐CKD合并血脂异常患者应接受降脂治疗。郝传明教授强调，调脂治疗也是CKD治疗的重点之一，与降压、降糖、降低蛋白尿、饮食控制等策略一并应用可有效延缓CKD进展。

     普伐他汀是CKD合并血脂异常患者的优选他汀

     郝传明教授依据循证证据中体现的普伐他汀具有心血管获益、肾脏获益及安全性等方面的特点，肯定了普伐他汀是CKD合并血脂异常患者的优选他汀。

     肾脏保护

     MEGA研究表明，中度CKD患者接受饮食联合普伐他汀治疗相比单纯饮食治疗可显著改善肾功能[估计肾小球滤过率(eGFR上升比例为6.3%对5.1%，P=0.03]。

     CARE研究的数据分析则表明，对肾脏病饮食调整研究(MDRD)工作组-肾小球滤过率(GFR)<50 ml/min的患者，普伐他汀治疗可较安慰剂减缓MDRD-GFR下降速度达每年0.6 ml/(min·1.73m2)，MDRD-GFR<40 ml/min者普伐他汀治疗则可显著减缓MDRD-GFR下降速度达每年2.5 ml/(min·1.73m2)，提示对于中至重度CKD(尤其是合并蛋白尿)患者，普伐他汀可延缓肾功能减退速度。此外，普伐他汀治疗还具有改善患者尿蛋白水平疗效。

     心血管获益

     对WOSCOPS、CARE和LIPID三项研究的合并分析表明，普伐他汀治疗可使CKD合并糖尿病患者主要终点[心肌梗死、心血管死亡、经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)或冠状动脉旁路移植术(CABG)]相对风险比显著降低25%，CKD未合并糖尿病患者相对风险比降低23%。

     动物实验还表明，普伐他汀和奥美沙坦协同作用可改善肾衰竭导致的血管钙化。

     安全性良好

     他汀类药物不良事件发生率常跟剂量和血药浓度相关，尤其是依赖肾脏排泄清除的他汀类药物更需要剂量调整。普伐他汀是天然水溶性他汀，安全性高，即使GFR<30 ml/(min·1.73m2)的患者仍不需调整剂量。

     一项荟萃分析[QJM2012, 105(2): 145]比较了不同他汀类药物的不良事件风险，结果表明，普伐他汀与癌症、横纹肌溶解、糖尿病、天冬氨酸氨基转移酶(AST)升高、丙氨酸氨基转移酶(ALT)升高及肌酸激酶(CK)升高10倍等6项不良事件均无显著相关(P>0.05，表2)。(幽草整理)

    

    

    

    http://www.duyihua.cn
返回 中国医学论坛报 返回首页 返回百拇医药