抗凝药物的选择:NOAC的优势与循证证据
2015/11/27 中国医学论坛报

    

    

     2015中国神经病学论坛-卒中与房颤治疗

     新趋势论坛掠影(下)

    

     2015年11月14日,中国神经病学论坛-卒中与房颤治疗新趋势论坛在上海举行,复旦大学附属华山医院董强教授、首都医科大学附属北京安贞医院张茁教授任会议主席,国内神经病学领域的专家会聚一堂,共同探讨了缺血性卒中合并房颤的诊治及预防,并讨论了新型口服抗凝药(NOAC)在卒中合并房颤中的应用,为今后的临床及科研工作提供新的思路与方向。

     会上,上海交通大学医学院附属瑞金医院吴方教授、复旦大学附属中山医院朱文青教授分享了抗凝药物选择的经验及相关研究。

     抗凝药物已有数十年的历史。传统抗凝药物如普通肝素、低分子量肝素、华法林均作用于凝血途径中的多个靶点,其间接、多靶点的抗凝存在较多的不良反应,限制了其临床应用。

     目前抗凝药物的发展趋势是从多靶点向单靶点转换,此种转换将使抗凝治疗变得有效、简便、安全。如NOAC中的凝血酶抑制剂达比加群、Ⅹa因子抑制剂利伐沙班、磺达肝癸钠等无需监测国际标准化比值(INR),服药方法简单。2012年欧洲心脏病学会(ESC)《房颤管理指南重点更新》亦指出,NOAC较维生素K拮抗剂更为有效、安全及便于应用。一项针对NOAC Ⅲ期临床试验的荟萃分析[Lancet 2014, 383(9921): 955]共纳入71683例房颤患者(NOAC组42441例,华法林组29272例),结果显示,NOAC治疗较华法林降低卒中或全身栓塞性事件[RR=0.81,95%CI=0.73~0.91,P<0.0001]、出血性卒中(RR=0.49,95%CI=0.38~0.64,P<0.0001)、全因死亡(RR=0.90,95%CI=0.85~0.95,P=0.0003)及颅内出血(RR=0.48,95%CI=0.39~0.59,P<0.0001)风险。

     Ⅹa因子与Ⅱa因子均位于外源性和内源性凝血途径中的共同途径上,相关NOAC也多以其为靶点。以Ⅹa因子抑制剂利伐沙班为例,其抑制位点位于内源性及外源性凝血途径共同路径的第一步,抑制凝血酶爆发式生成,凝血以外的作用有限,治疗窗宽。由全球45个国家和地区的1178家中心参与,纳入超过14000例患者的ROCKET AF研究[N Engl J Med 2011, 365(10): 883]提示,对意向治疗(ITT)人群,利伐沙班与华法林预防房颤患者卒中或系统性栓塞风险疗效相当(HR=0.88,非劣效性分析P<0.001,优效性分析P=0.12),治疗期间分析则提示利伐沙班较华法林降低卒中或全身性栓塞风险(HR=0.79,优效性分析P=0.02)。利伐沙班临床相关的大出血及非大出血事件发生率与华法林相当(HR=1.03,P=0.44),但颅内出血(HR=0.67,P=0.02)及致死性出血(HR=0.50,P=0.003)风险显著降低。

     此外,亦有研究证实了利伐沙班可有效预防既往卒中或TIA房颤患者卒中事件[Lancet Neurol 2012, 11(4): 315],还可较华法林显著降低亚洲房颤患者颅内出血及输血事件风险[Stroke 2014, 45(6): 1739],降低中度肾功能不全患者致死性出血风险[EurHeart J 2011, 32(19): 2387]。

     目前缺少NOAC不同药物之间的头对头研究,但有研究表明利伐沙班在依从性上的优势。美国的一项真实世界研究表明利伐沙班应用者较达比加群应用者依从性更佳,停药率更低[Curr Med Res Opin, 31(10): 1831]。究其原因,可能与利伐沙班一天一次服用简便,不能吞咽患者可压碎服用,药物在水中可稳定长达4小时,利伐沙班不会被胃管吸附等相关。

     基于强有力的循证证据,《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014》推荐,对伴有心房颤动(包括阵发性)的缺血性脑卒中或TIA患者,NOAC利伐沙班可作为华法林的替代药物(Ⅰ/A)。(幽草)

    

    

    

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