多学科聚焦骨质疏松，双管齐下防骨折
2015/12/17 中国医学论坛报
2015骨质疏松高峰论坛
暨阿仑膦酸钠70 mg/维生素D3 5600 IU(福美加)南区上市会报道
11月29日，2015骨质疏松高峰论坛暨阿仑膦酸钠70 mg/维生素D3 5600 IU(ALN/D 5600)南区上市会在广州召开。这是继2004年阿仑膦酸钠70 mg和2013年阿仑膦酸钠70 mg/维生素D3 2800 IU(ALN/D 2800)在中国上市后，骨质疏松治疗领域又一新治疗选择在我国的成功上市，南方医科大学珠江医院靳安民教授、广州军区总医院邓伟民教授、中山大学附属第二医院刘尚礼教授、广州医科大学附属第一医院余楠生教授、广州中医药大学第一附属医院樊粤光教授和广东省人民医院杨艳红教授共同参与上市启动仪式。
在随后的骨质疏松高峰论坛上，来自骨科、内分泌科、风湿科的多位专家围绕骨质疏松性骨折的诊疗、疗效监测和评估、二次骨折的预防等进行了专题报告，并分享了ALN/D 5600的全球和中国临床数据。
骨质疏松治疗的严峻挑战
骨质疏松症是常见的慢性病之一，《中国骨质疏松白皮书》显示，我国至少有6944万人患骨质疏松症，另有2.1亿人骨量低于正常标准，存在骨质疏松的风险。
南方医科大学第三附属医院关节外科蔡道章教授报告指出，骨折是骨质疏松最大的危害。随着人口老龄化进程，骨质疏松骨折的患病率还将不断增加。预计到2050年，50岁以上女性人群中每年将新增4850万例椎体骨折，50岁以上人群每年将新增591万例髋部骨折。骨折患者再次发生骨折的风险增高，再次骨折后死亡风险也明显升高。如不干预，骨质疏松骨折将带来沉重的医疗负担和严重不良后果。
因此，骨质疏松的诊治及骨质疏松骨折的预防已成为临床医师面临的严峻挑战。
有效的抗骨质疏松治疗是降低二次骨折风险、提高生存率的关键
蔡道章教授指出，有效的抗骨质疏松治疗是降低二次骨折风险、提高患者生存率的关键。然而，临床存在骨质疏松骨折患者抗骨质疏松治疗率低及不依从治疗等问题。近期，2015年《中国骨质疏松性骨折诊疗指南》发布，提供了骨质疏松骨折的临床实践操作指导。中山大学附属第一医院关节外科廖威明教授在会上对该指南进行了解读。指南强调骨质疏松的长期治疗，推荐疗程为3~5年。该指南建议骨折早期应选用基础药物加抗骨吸收药物，中晚期应继续应用基础药物加抗骨吸收药物或选用促骨形成药。基础治疗药物包括每日补充普通维生素D 800~1000 IU，钙剂500~600 mg；肾功能不全及1α羟化酶缺乏者，应补充活性维生素D。
中山大学附属第一医院关节外科张志奇教授强调，骨科医生很可能是首个、甚至唯一能为骨质疏松性骨折患者提供评估和治疗机会的医生。张教授指出，作为骨科医生，应关注骨质疏松骨折的疾病负担、重视骨质疏松骨折长期干预的重要性。在用好骨折管理的基础措施同时，必须应用抗骨质疏松治疗药物，可考虑钙剂，维生素D与双膦酸盐类药物联合应用。中山大学孙逸仙纪念医院骨外科丁悦教授和深圳市人民医院脊柱外科彭松林教授通过阐述骨质疏松性髋部骨折和椎体骨折的临床治疗进展，再次强调了抗骨质疏松治疗对骨折预防的重要性。
合适的临床评估和检测确定药物疗效，增强医患治疗信心
中山大学附属第六医院风湿免疫科黄建林教授指出，骨质疏松及其相关脆性骨折在风湿性疾病患者中常见，应用糖皮质激素是其发生的重要原因。2010年美国风湿病学会(ACR)糖皮质激素性骨质疏松(GIOP)指南建议，任何剂量、预计疗程超过3个月的患者在开始糖皮质激素治疗时均需进行骨折风险评估，并进行抗骨质疏松药物治疗。
中南大学湘雅二医院代谢内分泌科谢忠建教授在报告中进一步强调，普通维生素D是骨质疏松的基础治疗。调查显示，我国86.5%的老年女性维生素D水平低于30 ng/ml的正常值。普通维生素D每日补充量≥800 IU时预防骨折的效果较好。使用双膦酸盐时，骨吸收减少，血钙降低，甲状旁腺激素(PTH)升高。而活性维生素D并不能持续性抑制PTH，因此不建议只补充活性维生素D而忽视普通维生素D的补充。
抗骨质疏松治疗虽然可以降低骨折发生的风险，但个体骨折风险的降低较难监测，而且部分患者临床症状不明显，无法直观地观察治疗效果。因此，通过合适的临床评估和监测方法确定药物疗效是增加医生和患者治疗信心、改善患者依从性的重要手段。2015年《原发性骨质疏松症干预的疗效监测与评估专家意见》对抗骨质疏松治疗的监测和评估流程进行了具体推荐(图)。
中山大学附属第一医院内分泌科蔡冬梅教授在报告中解析了该意见的要点。他指出，骨密度(BMD)检测和骨转换生化标志物(BTM)检测是目前常用的疗效监测和评估方法。BMD一般治疗开始后1年监测1次，BMD稳定后可适当延长，如2年一次。BTM能提供骨骼的动态信息，是与BMD互补的检测手段，检测BTM的重要意义是了解药物是否起作用，而不是作为最终的疗效判断，其可以帮助在BMD还未出现明显变化前提高患者的依从性，保证治疗的进行。对于BTM的评估时间，蔡冬梅教授指出，在抗骨质疏松治疗开始前应检测基线值，应用促形成药物治疗后3个月、应用抑制吸收药物治疗后3~6 个月时进行检测。
ALN/D5600双管齐下防骨折
广州市第一人民医院老年病科刘丰教授介绍，为期15周的临床研究显示，应用ALN/D 2800不会影响阿仑膦酸钠的疗效，且无维生素D中毒发生(Cuur Med Res Opin 2006,22:1745)。对比ALN/D 2800与ALN/D 5600的24周延长研究则进一步证实了每周1次ALN/D 5600的疗效和耐受性。绝经后女性或骨质疏松男性患者在每周一次ALN/D 2800基础上额外补充2800 IU 维生素D3治疗24周(不限制日照和适量维生素D补充)，与继续原治疗方案相比，ALN/D 5600组可有效降低骨转化标志物，并进一步提高25羟维生素D[25(OH)D]水平，未见任何维生素D中毒迹象，两种方案的高尿钙和高血钙水平相似(Bone 2009,4:639)。
绝经后骨质疏松是中国女性普遍存在的健康问题。在FOCUS D研究其后续分析中，伴维生素D缺乏的绝经后骨质疏松女性每周一次ALN/D 5600患者12个月的腰椎(P=0.047)和全髋(P=0.035)BMD水平也显著更高；ALN/D 5600治疗6个月和12个月的血清25(OH)D<20 ng/ml的患者比例显著较低，与常规治疗耐受性相似(Calcif Tissue Int 2014 ,94:153)。但广东省人民医院骨质疏松科吴文教授介绍的ALN/D 5600对比骨化三醇治疗中国绝经后女性骨质疏松的临床显示，与骨化三醇0.25 μg/d相比，每周1次ALN/D 5600治疗12个月的腰椎(P<0.001)、股骨颈(P<0.01)和全髋(P<0.001)BMD改善更显著,骨转换标志物血清Ⅰ型前胶原羧基端肽(P1NP)(P<0.001)和血清Ⅰ型胶原羧基端肽(CTX)降低(P<0.001)也更显著，维生素D缺乏和不足的患者比例也更低(P<0.001)。两种治疗方案的整体不良事件发生率相似，但ALN/D 5600组高血钙和高尿钙发生率有减少趋势。
小结：
骨质疏松症是人类面临的严峻健康挑战，骨质疏松骨折可能发生严重不良后果并加重医疗负担。与会专家强调应重视骨质疏松骨折的诊疗与评估。维生素D缺乏在我国老年女性中较为普遍，在应用双磷酸盐类药物进行抗骨质疏松治疗时补充维生素D尤为重要。新一代ALN/D 5600由阿仑膦酸钠70 mg和维生素D3 5600 IU组成，应用方便，能够有效改善骨质疏松男性患者和绝经后骨质疏松女性患者的BMD，且安全性良好，可使更多骨质疏松患者受益。(晓铮整理)
本文摘自《中国医学论坛报》2015年12月17日A7版
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