张羽：协和教会了我什么？
2015/12/18 中国医学论坛报
协和，之所以成为全国数一数二的综合医院，并非因为这里的医生个个天赋异禀，生下来就什么都懂，而是有一种难得的学术气氛驱赶着大小医生，遇到不太常见的病人或者棘手病例，医生清楚地知道自己哪里不懂，还知道去哪寻找答案。
临床医生光看教科书就不知道自己有多落伍，光看中文文献就不知道自己有多局限，光看英文文献又会陷入眼高手低、不接地气、理论无法联系实践的怪圈。
作者：北京协和医院妇产科副教授、副主任医师 张羽
来源：《只有医生知道!3》 转载已获授权
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做主治大夫以后，我开始在教授的指导下管理病房，这是在住院医师、总住院医师之后更高级别的轮转。协和的妇产科医生要在各个专业组病房轮转若干个来回，每次都是不同的职业角色，屁股坐在不同的位置，脑袋自然使用不同的思维频道。经历不同层次各个段位的历练之后，病还是一样的病，你已经是不同的你，十几年下来，真的就长成了一名拿得起一摊活、放得下一张脸、真正独当一面的骨干医生。
大三阳孕妇
早晨照例是交接班，夜班收了一位乙肝大三阳孕妇，到急诊的时候已经破水，宫口开了8指，医生一边问诊，一边忙着抽血送检必需的化验项目，转眼间，孕妇的宫口已经开全了，接生台上的各种家伙什儿刚刚摆放到位，又一转眼，孩子呱唧生出来了。
这是一个没有产前检查、夜闯急诊的病人，动机和原因不明，我们没问，也没有时间问，因为不管摊在谁的班上，我们都要管。不管是街头流浪完全说不清孩子父亲是谁的智障孕妇，还是盖着花被子打着救护车跨省而来的危重症孕妇，即使没有做过任何产检，也拿不出任何可以参考的化验单，就这么咣当一声一大一小俩活人撂你面前，医生没有任何选择，只能迎头顶上。
医生最怕忙中出错，没出错当然好，但是多少有些后怕。这个孕妇几乎是急产，弄得医生护士个个手忙脚乱。交班医生一副愠怒表情，一起交班的儿科医生拍着我的肩膀说：“老兄，我们可要做好科普宣教，教育乙肝产妇到国家指定的传染病院生产，都这样夜闯急诊，早晚出问题。”
儿科医生说得有道理，好医院好在它的全面和综合，并非每个方面都突出和完美，如果医院不以收治肝炎孕妇为主业和强项，自然没有这方面的流程和常规，甚至急诊药房都没有将新生儿急需在24小时之内注射的乙肝免疫球蛋白列为常备药物。儿科医生一直在和药房联系，紧急调配药物，及时为孩子打上了这救命的一针。
知识来自课堂，经验来自临床
医生治病救人，知识来自课堂，经验来自临床，收什么样的病人，就会治什么样的疾病。
协和最擅长的是病理产科，除了产科自身的力量，生产之前有强大的内科会诊支持，生产之时有强大的产房、手术室和麻醉科可以利用，生产之后有强大的ICU做后盾。同时，作为全国顶尖的综合医院，危症重症病人不断上门，没有上级医院可以转诊，只能大家一起上，死马当成活马医。病人活了，我们积累经验；病人死了，我们牢记教训，如此多年如一日地迎头而上，讨论尝试和归纳总结，再反复实践和验证，才有了今天的强大。
而对于那些门诊、急诊和病房都见不到的病人，就算是协和，也只能是纸上谈兵，甚至连纸上谈兵的能力都没有。现在的情况就是这样，在我脑袋里，乙肝孕妇围产期的管理要点，除了上大学时教材上那些注定已经落伍的知识，空空如也。
乙肝孕妇生孩子有什么注意事项？产科医生除了注意子宫收缩、会阴伤口，减少可能引起肝损害药物的使用，迫在眉睫的问题就是乙肝妈妈能不能给嗷嗷待哺的孩子喂奶，这些都是在马上到来的查房过程中必然遭遇的问题。我的服务对象——产妇可能会咨询我，我的带教对象——实习医生、住院医生还有进修大夫可能会请教我，总之都是在考我，而我，正迷失在一系列的自问和胡思乱想之中，没有头绪。
国际医疗部是协和大院里唯一有单间病房的，我们敲门进入，昨夜经历苦痛分娩的产妇已经梳洗干净，安静地抱着宝宝喂奶瓶。再一看，医院提供的移动餐桌上都是奶粉罐、奶瓶子、消毒锅，还有大小型号的橡胶硅胶奶嘴，看不到任何母乳喂养的架势。
乙肝产妇交给我们两个任务，一是医护人员为她的病情保密，家里人甚至她的爱人都不知道她是乙肝病人；二是她想让医生帮她退奶。
保护病人隐私是医护人员的责任，尤其在妇产科，太多的事情需要保密，病人以前得过什么性病、有过多少个性伴侣、婚前做过多少次人流甚至大月份引产等等，女人太多不愿意被现任枕边人知道的过往，都得告诉医生。病人在我们面前袒露身体，诉说最不堪的痛楚，医生定要让诊室成为她们感到安全的地方，治愈她们的伤痛，帮她们找回自信，并为她们守口如瓶。可是她为什么非要退奶呢，是不是怕把乙肝传染给孩子？
大三阳产妇不宜哺乳？
妇产科教材在《妊娠合并内科疾病》一章中大概如下记述：大三阳产妇不宜哺乳，乳汁HBV-DNA阳性者不宜哺乳，只有新生儿接受免疫，而母亲只是单纯的乙肝携带者才可以为新生儿哺乳。
我所知道的是，只要新生儿出生后尽快打乙肝疫苗和免疫球蛋白，肝功能稳定的乙肝携带者和小三阳产妇应该都可以喂奶，大三阳就不太肯定了。
“我们这里接诊的乙肝孕妇非常有限，今儿这算特例，咱们分头查查资料吧，如果有证据支持大三阳母亲可以哺乳，我们一定动员产妇喂奶。”我给大家留了作业，继续查房。
协和，之所以成为全国数一数二的综合医院，并非因为这里的医生个个天赋异禀，生下来就什么都懂，而是有一种难得的学术气氛驱赶着大小医生，遇到不太常见的病人或者棘手病例，医生清楚地知道自己哪里不懂，还知道去哪寻找答案。临床医生光看教科书就不知道自己有多落伍，光看中文文献就不知道自己有多局限，光看英文文献又会陷入眼高手低、不接地气、理论无法联系实践的怪圈。
实际上，早在1997年，世界卫生组织就明确表态，目前没有任何证据证明乙肝妈妈喂奶会增加孩子感染乙肝的风险，建议所有乙肝妈妈进行母乳喂养，即使在一些贫穷落后的国家和地区，即使没有办法为每一个新生儿提供乙肝疫苗和免疫球蛋白，乙肝妈妈也应该首选母乳喂养。
再看国内外的专业医学文献。2002年，世界权威杂志《妇产科学》报告了365例乙肝孕妇的新生儿，这些孩子都在产后及时接种乙肝疫苗，注射乙肝免疫球蛋白。101位妈妈是母乳喂养，平均喂哺时间4.9个月，268位妈妈没有母乳喂养，孩子15个月时的体检显示，没吃母乳的9个孩子感染乙肝，完全母乳喂养的101个孩子反倒平安无事。
2011年，上海复旦大学公共卫生领域的流行病学专家团队，总结分析了全世界32项大型临床研究。乙肝妈妈分娩的所有5650个孩子，在常规接受乙肝疫苗免疫接种后，244例(4.32%)感染了乙肝，其中2717个小孩母乳喂养，乙肝发生率是4.2%，2933例小孩人工喂养，乙肝发生率为4.4%。由此可见，不管是否母乳喂养，孩子感染乙肝的比例几乎没有差别，接种疫苗后，比例大概都在4%?5%。
母乳喂养本身并不增加孩子感染乙肝的风险，真正的乙肝感染大多发生在子宫内和分娩过程中，这是谁也逃不过去的两个过程，乙肝妈妈无论打算用哪种方式喂养孩子，乙肝都可能已经感染在先。这一成果以“乙肝妈妈可以母乳喂养吗？”为题，发表在2011年伦敦公共卫生权威杂志《生物医学中心·公共卫生》。
2010年12月，最新版《慢性乙型肝炎防治指南》在北京发布，其中明确规定：新生儿在出生12小时内注射乙肝免疫球蛋白和乙型肝炎疫苗后，可接受乙肝表面抗原(澳抗)阳性母亲的哺乳。
我一边记录整理收集到的资料，一边汗颜，医生的无知就是罪恶，医生落伍的知识会成为一个幸福家庭的毒药，更别提自己是什么上帝的使者了。避开爱心、仁慈和悲悯不谈，医生不及时更新知识，足以成为人类进步的阻碍。
(小编啰嗦：建议wifi条件下观看!)
行医多年，感触颇多。张羽老师用她丰富的经历、平实却真挚的语言向我们描绘了一位医者的内心历程。
宁鸣而死，不默而生。在国家医疗改革的大潮中，医生作为知识分子不能集体沉默，医生群体更不能被动。
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