聚焦ICAS——年度拾萃
2015/12/21 中国医学论坛报
中国脑卒中防控先锋项目“先锋Ⅳ期学术峰会”
——聚焦ICAS?年度拾萃
颅内动脉粥样硬化性狭窄(ICAS)是全球脑卒中的重要病因，在中国人群中更为突出，规范其诊疗意义重大。中国脑卒中防控先锋项目(Chinese Stroke Prevention Pioneers，CSPP)是由首都医科大学附属北京天坛医院王拥军教授牵头、吴阶平医学基金会组织发起的致力于在脑血管病领域搭建“引领学术、共享学术；众志成城、聚力先锋”的高端、持续学术平台。
2015年度主题为“聚焦ICAS”，全年四期学术峰会，围绕ICAS的危险因素、生物标志物、自然病程与预后、影像评估与诊断、中美临床经验、研究进展等进行深入解析、探讨，实现中美专家对话、交叉学科对话，探索心脑血管疾病全程管理方案，受到全国三百余位与会专家的一致好评。2015年12月4日，在中华预防医学会卒中预防与控制专业委员会第二届第一次学术年会暨第七届海峡两岸脑血管病论坛召开前夕，“中国脑卒中防控先锋项目”先锋Ⅳ期学术峰会——“聚焦ICAS?年度拾萃”在郑州举行，西京医院赵钢教授任大会主席。现整理会议部分内容与读者共享。
赵钢教授
专家访谈
颅内动脉粥样硬化性缺血性卒中/TIA的危险因素控制与长期预后
曾进胜教授
中山大学附属第一医院曾进胜教授指出，动脉粥样硬化是全球负担沉重的全身性疾病，颅内外动脉狭窄是血管事件/死亡的独立危险因素，且狭窄动脉数量越多、狭窄越严重，卒中复发风险越高。ICAS是缺血性卒中/短暂性脑缺血发作(TIA)的重要病因，其引起的卒中复发率高，且与狭窄严重程度和危险因素有关，因此控制危险因素对ICAS患者的二级预防尤为重要。
纵观WASID、SAMMPRIS、VISSIT等研究结果可发现，积极控制危险因素可降低ICAS患者卒中发生风险，但卒中复发率仍较高，这可能与对危险因素控制力度不够有关，积极的内科药物治疗、严格控制危险因素能够降低进一步卒中复发风险，其结果优于血管内介入治疗。而由中国学者进行的一项多中心、前瞻性登记研究[Stroke 2015, 46(10): 2822]却表明，对于颅内动脉严重狭窄(70%~99%)且合并低灌注和侧支循环不良的患者，血管内支架治疗的短期安全性及有效性良好。以上研究结果提示，对于ICAS患者，应根据其临床特征进行深入、详细的危险分层，对不同危险分层患者采取最适合的治疗，才能使患者最大获益。
2014年《中国缺血性脑卒中和TIA二级预防指南》即贯彻了对不同危险分层患者给予不同治疗策略的理念。推荐颅内大动脉粥样硬化性狭窄(70%~99%)的缺血性脑卒中/TIA患者应用高强度他汀类药物长期治疗以减少脑卒中和心血管事件风险，低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)目标值为≤1.8 mmol/L(70 mg/dl，Ⅰ/B)。而在标准内科药物治疗无效的情况下，可选择血管内介入治疗作为内科药物治疗的辅助手段，但对患者的选择应严格和慎重(Ⅲ/C)。
曾进胜教授指出，稳定易损斑块、改善侧支循环是他汀类药物强化治疗获益的可能机制之一。REACH研究[BMC Cardiovasc Disord 2014, 14: 83]表明，瑞舒伐他汀日平均剂量11 mg治疗3个月可使LDL-C水平降低47%(P<0.001)。富含脂质的坏死核心(LRNC)体积减小7.3%(P=0.044)，LRNC所占比例由18.9%±11.9%降至17.9%±11.5%(P=0.02)，并持续至24个月。瑞舒伐他汀是强效他汀类药物，可有效降低LDL-C水平。SAMMPRIS研究[N Engl J Med 2011, 365(11): 993]中瑞舒伐他汀可显著降低LDL-C水平，各组患者在随访1年时平均LDL-C水平均达到≤1.8 mmol/L(70 mg/dl)的目标值，是符合指南降脂目标值的他汀类药物。
此外，他汀类药物还可有效促进卒中患者侧支循环开放[Neurology 2007; 68(24): 2129]，卒中发生前应用他汀类药物的患者侧支循环分数显著高于未使用者。
冠心病合并脑卒中患者管理策略
陈红教授
北京大学人民医院陈红教授指出，冠心病和缺血性脑卒中具有共同的发病机制和危险因素，且常共存于同一患者，增加了治疗的难度。对于此类患者，需要更积极的控制危险因素。他汀类药物降低LDL-C，具有明确的降低心血管事件及卒中风险效果。而我国血脂异常患者他汀的长期治疗率较低。荟萃分析[J Stroke 2015, 17(3): 282]表明，卒中发生前应用他汀类药物治疗与初发卒中严重程度更轻(P=0.013)、功能预后更好(P<0.001)、死亡率更低(P=0.0108)相关，而停用他汀类药物则与更差的功能预后相关(P=0.045)。降压治疗在心血管事件的预防中同样重要，但应当注意个体化治疗。
2015年症状性颅内动脉粥样硬化研究进展
王拥军教授
王拥军教授介绍了2015年ICAS诊断及治疗的前沿进展，使与会专家受益匪浅。王教授指出，脑血管平均内径有望成为评估心脑血管事件风险的新工具，血管直径小于或大于平均值均导致心血管事件发生率升高。对于血管壁影像学，穿支闭塞是研究的重点，其特点包括少见阳性重构、壁面积(WA)更低等。关于血流动力学的VERiTAS研究[Stroke 2015, 46(7): 1850]，强调了血流动力学的重要性，并指出介入医师不应只关注解剖狭窄，更应重视血流动力学的改变。双联抗血小板是当前ICAS治疗的趋势。对于症状性颈动脉和椎动脉夹层的患者，抗血小板治疗与抗凝治疗无显著差异。此外，对症状性ICAS患者不建议使用气囊扩张式支架治疗。
栓塞性卒中临床研究进展，从基于发病机制的诊断分型谈起
刘丽萍教授
首都医科大学附属北京天坛医院刘丽萍教授指出，传统的缺血性卒中基于病因进行分型，亚型间异质性大，明确诊断后其治疗具有针对性，应用广泛。但该分型过分依赖辅助检查，确诊困难，耗时较长。栓塞性卒中多动态起病，症状迅速达到高峰，影像学可表现为皮层流域性梗死或同时期不同动脉系统的多发梗死。栓子多来源于颅内外动脉易损斑块、二尖瓣、主动脉瓣、左心腔(房、室)、主动脉弓、静脉(反常栓塞)等。新的分型方法基于发病机制将栓塞性卒中单独归为一类，可根据其临床和影像学特点快速确定分型，及时进行强化干预，更符合临床习惯。
此外，大多数隐源性卒中均为栓塞性，被称为原因不明的栓塞性卒中(ESUS)，其定义为不伴近端50%以上动脉狭窄或高危心源性栓塞或其他已知病因的非腔隙性梗死。该定义较隐源性卒中更明确，更有临床意义。对于ESUS的二级预防，抗凝治疗可能比抗血小板治疗更有效，而为了明确其病因进行大量的诊断性检查是不必要的。
(李子卓整理)
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