给予帕金森病患者个体化的适宜治疗
2015/12/24 中国医学论坛报
专家共话帕金森病诊治
帕金森病是仅次于阿尔茨海默病的第二大神经系统变性性疾病，其发病率和患病率均较高。北京协和医院张振馨主任发表于《柳叶刀》(Lancet)杂志的流行病学调查显示：中国65岁以上人群帕金森病发病率为男性1.7%，女性1.6%。全球400万例帕金森患者中的170万例在中国。鉴于其严峻的发病情况、症状的多样性及疾病对患者生活质量的严重影响，对其进行规范化、个体化治疗刻不容缓。本期我们邀请上海交通大学医学院附属新华医院刘振国主任、上海交通大学附属第一人民医院吴云成主任、复旦大学附属中山医院金莉蓉主任共同分享帕金森病非运动症状诊治及个体化治疗经验。
刘振国主任：帕金森病非运动症状诊治
刘振国主任
帕金森病非运动症状
每一例帕金森病患者病程中都可能先后或同时表现出运动症状和非运动症状。帕金森病的非运动症状分为许多类型，主要包括精神障碍、睡眠障碍、自主神经功能障碍和感觉障碍等，可明显影响患者的生活质量。
然而，目前国内帕金森病非运动症状的诊治现状仍不乐观。大部分医师和患者(甚至部分非专科医师)对该症状的认识严重不足，仅专注于帕金森病运动症状的治疗。
帕金森病专科医师虽然通过相关的培训对非运动症状有了较清晰的认识，但在临床中常由于许多客观原因导致对以上症状的干预不足。如非运动症状(特别是精神障碍)的诊断相对困难，常被很多临床医师忽视，认为其为患者普通的情绪波动而延误诊治。
对于此种情况，应强调通过详细的病史询问(包括患者家属对患者日常生活及精神状态的评价、患者自评量表等)较准确地评价患者精神状态。同时应加强对医务人员的培训，以期提高对非运动症状的早期识别率。此外，由于医疗负担等问题，医患双方往往关注于帕金森病运动症状的药物治疗而忽略非运动症状，应加强健康宣教，提高医患双方的认识。
帕金森病精神神经障碍
刘振国主任提及，最常见的精神神经障碍有抑郁和焦虑、幻觉、认知障碍或痴呆等；睡眠障碍主要包括失眠、快速动眼期睡眠行为异常(RBD)、白天过度嗜睡(EDS)；自主神经功能障碍包括便秘、泌尿障碍和体位性低血压等；而感觉障碍主要包括嗅觉减退、疼痛或麻木、不宁腿综合征(RLS)。对于这些症状，应给予积极、相应的治疗。
文献报道帕金森病精神障碍发病率在40%~80%左右，症状在帕金森病程早期可不明显，往往随病程发展而逐渐加重，部分患者的精神障碍早期即存在且贯穿疾病的整个过程，使患者生活质量受到严重影响。
对其治疗首先需甄别患者的精神障碍是由抗帕金森病药物诱发，还是由疾病本身导致。药物引起的精神障碍多表现为幻觉、妄想等，而焦虑、抑郁较为少见。
诊治对策
对于药物引起的幻觉妄想等精神症状，可根据易诱发患者精神症状的几率依次逐渐减量或停用抗胆碱能药物、金刚烷胺、单胺氧化酶B型抑制剂、多巴胺受体激动剂、复方左旋多巴(在不明显加重帕金森病运动症状的前提下)。
若以上减停药策略起效不明显，则提示患者精神症状可能为疾病本身导致，可选用氯氮平或喹硫平等针对性治疗幻觉和妄想。
对于抑郁或焦虑症状，其较少可能由抗帕金森病药物诱发。对于同时存在抑郁和运动症状的患者，可优先选择多巴胺受体激动剂，如普拉克索可同时改善抑郁症状和运动症状。有分析提示，普拉克索的抗抑郁疗效80%归因于其对多巴胺D3受体的激动作用(多巴胺D3受体与情绪相关)，从而直接改善抑郁；20%归因于其改善运动症状，间接改善患者抑郁状态。
吴云成主任：帕金森病长期治疗策略
吴云成主任
长期规划，考虑患者远期获益综合管理
对于帕金森病，目前药物或手术治疗仅能缓解症状，并无可彻底治愈或阻断病情进展的手段。因此治疗不仅要立足当前，还需要考虑患者远期获益综合管理。初始治疗时应以改善运动症状及非运动症状，提高生活质量，延迟和减少运动并发症风险为主。若患者症状较轻，可考虑单药治疗，亦可采取多种药物小剂量联用治疗，多巴胺受体激动剂、单胺氧化酶B型抑制剂等均是可以选择的药物。但需注意的是，由于大剂量复方左旋多巴(≥400 mg/d)可能增加患者运动并发症风险，故在药物选择时应进行远期规划并采用剂量滴定方案，以期患者在获得效果改善的同时副作用最小。对于中期患者，可通过调整药物剂量和联合应用方案改善加重的症状和运动并发症。对于晚期患者，由于此时患者往往由于疾病进展而导致生活困难，应根据医师经验精细化调节用药方案。
药物联用方案及剂量探讨
不同抗帕金森病药物疗效和副作用不尽相同，患者对药物的反应也不一。为了尽可能达到较好疗效并降低不良反应发生风险，应采取“剂量滴定”尽可能避免药物的急性副作用，并力争以小剂量达到满意临床效果。以多巴胺受体激动剂而言，其胃肠道和运动并发症等不良反应相对较复方左旋多巴少，主要为大剂量应用时可能发生恶心、嗜睡、低血压及冲动控制障碍，在初始应用时采取小剂量，每周加量一次，观察疗效和副反应，力争疗效得到改善的同时不出现严重不良反应。
金莉蓉主任：帕金森病个体化诊治策略探讨
金莉蓉主任
不同年龄患者诊治策略探讨
对于不同阶段帕金森病患者，均应强调个体化治疗的重要性，根据患者的不同特征选择不同的治疗方案，此理念在中华医学会神经病学分会帕金森病及运动障碍学组2014年更新的《中国帕金森病治疗指南(第三版)》中亦有体现。
年龄和症状较轻的患者可选择多巴胺受体激动剂、单胺氧化酶B型抑制剂、金刚烷胺等。
当病程进入中晚期时应选用复方左旋多巴，若患者出现异动症状则可通过调整复方左旋多巴剂量、加用多巴胺受体激动剂等控制，还可根据患者是否存在剂末现象、开-关现象等加用多巴胺受体激动剂、单胺氧化酶B型抑制剂、儿茶酚-O-甲基转移酶抑制剂等，部分符合适应证的患者亦可以选择手术治疗。
多巴胺受体激动剂剂量选择经验
复方左旋多巴联合多巴胺受体激动剂普拉克索是常用的治疗方案，在联合应用时应将普拉克索剂量控制在1.0 mg/d左右。在复方左旋多巴治疗基础上，若患者存在冻结步态，可考虑加用单胺氧化酶B型抑制剂，每日早晨及中午服用。若患者存在剂末现象，则可加用儿茶酚-O-甲基转移酶抑制剂。
综上所述，帕金森病治疗是一个体化、精细化、长期化制定诊疗策略的过程，相信随着个体化治疗理念的推广及对帕金森病非运动症状的重视，更多帕金森病患者将从中获益。
(幽草整理)
摘自《中国医学论坛报》2015年12月24日A9版
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