优秀卒中中心经验谈(四)
2015/12/28 中国医学论坛报

    

    

    

     我国卒中流行分布区域广泛,医疗体系复杂多样,卒中服务水平参差不齐,一些地区的卒中中心亟需借鉴先进地区的成功经验,提高卒中救治和管理水平。因此,《中国医学论坛报》与中国卒中学会中国卒中中心联盟合作,设立“优秀卒中中心经验谈”栏目。本期邀请第二军医大学附属长海医院邓本强教授和浙江省人民医院耿昱教授分享他们中心的成功经验。

     优化卒中诊治流程,培养专业溶栓团队——第二军医大学附属长海医院卒中中心经验介绍

     第二军医大学附属长海医院 邓本强

    

     邓本强,教授、主任医师,博士研究生导师。神经病学领域专家,主要进行脑血管病、癫痫、头痛等的基础和临床研究。获全军院校育才奖银奖。获多项基金和医疗成果奖等。发表论文30余篇。现担任学术任职7项

     多年来,长海医院始终把脑血管病相关研究作为神经内外科学科发展的重点方向。2003年,神经内外科联合攻关,建立了华东地区首批“卒中单元”医疗模式,并开展了脑血管病“无创筛查、微创治疗”的综合防治干预体系。2008年建立了临床神经医学中心,并获批成为全军脑血管病研究所。2013年,医院成立了独立运行的脑血管病中心,将绩效考核、支部管理均与原有体制独立,保障了脑血管病中心的顺畅运行。建立了独立的脑血管病门诊和7天24小时开放的脑卒中急诊,将绿色通道关口前移,卒中小组实施全天候的值班制度,医院也专门为脑卒中绿色通道建立了多项特殊的倾斜政策。

     脑血管病中心的诊治流程

     疑似急性缺血性脑卒中患者就诊时,分诊护士会询问症状及持续时间,如果为时间窗内患者,则呼叫脑卒中急诊医生到分诊台接诊,同时开具头颅计算机体层摄影(CT)检查单,并协助患者完成挂号、付费。

     一线医生接到分诊台护士预警后,前出接诊、快速评价,并陪同患者进入影像中心进行头颅影像学检查,同时电话通知二线医生直接到CT室,排除出血后,根据患者病情判断有无溶栓适应证和禁忌证,并向家属解释病情及告知风险,完成知情同意。而一线医生会同时直接到药房借取溶栓工具箱,并协助护士完成血压、心电监护、抽血、皮质激素运载蛋白(CBG)化验等工作。

     一旦患者家属口头同意用药,立即混药并按方案注射。脑血管病二线医生依据病情判断是否符合血管内治疗条件,对符合者的家属交代进一步血管造影及可能采取的血管内治疗方案,签署知情同意。完成后,不等待静脉溶栓效果,尽快转入导管室进行血管造影及进一步治疗。在静脉溶栓或血管内治疗期间,由一线医生协助家属完成溶栓药品缴费、办理住院手续等工作。

     卒中急救的关键要素及绿色通道的建立

    

     卒中急救最关键的因素有两点:复流和时间,其中时间是最重要的。为了缩短溶栓开始时间(DNT)时间,有几方面经验可供借鉴:①简化涉及的部门,可建立脑卒中专门的急诊,静脉溶栓及动脉取栓可由一组医生完成;②设置专人负责的独立卒中小组,可由多名医生组成,包括至少一名具备溶取栓资质的副高以上人员,负责实施专人陪同检查引导、前出接诊等措施,保证各种治疗方式转换无缝隙;③充分发挥急诊室的公共平台协助作用,将原有的工作尽量同时进行,即串行模式改为并行模式;④简化流程,治疗前只对必须的项目进行等待和关注;⑤持续质量控制,每天交班必须汇报前一日所有时间窗内就诊患者的处置情况及所耗费的时间,并根据本院情况对院内延误时间实行“时间目标管理”,定期举行医疗数据总结讲评;⑥医院在学科整合和特殊付费政策方面的大力支持。基于以上几点,我院DNT<60 min的比例由2013年的65.7%提高到2015年上半年的83.1%,中位数时间下降至42 min。

     团队的培养与科室成员的激励

     溶栓团队的建立至关重要,我们采用卒中小组组长负责制,组长必须具备溶栓、取栓等治疗的资质,并在上级指导下至少完成一个月的急诊工作方可独立担任。

     激励措施包括:①规范化培养:年轻医生必须经历规范的专科医师轮转,对高年资主治医师开始依据学科发展规划和个人意愿相结合,进行差异性培养;②送出去,请进来:薄弱环节上派专人到国内外大型医疗中心访学、参观,同时利用我院已形成规模的东方脑血管病大会等平台,邀请国内外著名专家进行专题讲座;③临床工作问责制:对每一例急性卒中,尤其是时间窗内缺血性脑卒中,不间断进行救治效率的问责。落实到个人,并与其资质获取、职称晋升挂钩。

     多管齐下助力静脉溶栓,进一步缩短DNT——浙江省人民医院卒中中心经验介绍

     浙江省人民医院 耿昱

    

     耿昱,主任医师、硕士生导师。浙江省人民医院神经内科主任兼卒中中心主任。中国卒中学会脑血流与代谢分会委员,浙江省医学会神经病学分会和老年病学会脑病分会常委。《中国卒中杂志》编委。主要研究方向:脑血管疾病

     截至2015年10月31日,在发病“时间窗”范围内到我院就诊的急性脑梗死患者共计165例,其中119例实施了重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)静脉溶栓治疗,溶栓率达到72%(119/165),溶栓开始时间(DNT)≤60分钟的比例为80.7%(96/119),DNT中位时间为48分钟,血管内机械取栓治疗(endovascular thromborectomy)25例。上述成绩的取得除了依托标准化的静脉溶栓流程、高效的溶栓团队和科室之间密切协作之外,还有以下几方面经验值得与大家分享。

     深化静脉溶栓作为科室建设的重要内容之一

     众所周知,静脉溶栓是缺血性卒中急救中最快速有效的疗法,但同时具有难度大、风险高、有时安全性无法得到保障等特点,易导致静脉溶栓流程执行不彻底,医生与患者家属谈话时偏重溶栓风险而影响患者和家属的正确决策。此外,医生因溶栓经验偏少所暴露出的信心不足也并不少见。

     我院对此采取了以下措施。①凝聚共识:将静脉溶栓作为脑血管疾病学科发展的重要内容加以深化,通过在科室内部反复强调和充分讨论,使每位医生认识到溶栓对于患者和科室发展的重要性,这对提高科室整体执行力起到了很好的效果;②理清医疗责任:负责溶栓的医生只要按照科室制定的标准化流程进行溶栓治疗,就不需要对溶栓过程中因不良事件所带来的纠纷负责,而是由科室承担。

     实际上,我们科室自从开展溶栓工作以来,由于医生的工作得到了患者和家属的肯定,从未出现过无法解决的医疗纠纷。这进一步增强了医生的信心,使DNT中位时间得到持续改进。

     采用虚拟挂号和先诊疗后付费的模式

     在很多大医院,急诊室人满为患而没有“床位”为患者进行溶栓治疗是普遍现象,患者和家属仓促就诊时忘记带够钱也时有发生。为此,我们中心为这些患者开辟了虚拟挂号窗口和先诊疗后付费的医疗模式,以满足其急诊需求,使溶栓的绿色通道更加顺畅。仅今年就有10多位患者在我院卒中中心享受了上述服务,这些患者事后也都及时补交了医疗欠费。这项服务不仅进一步融洽了医患关系,也产生了良好的社会效果,成为中心的一大亮点。

     科室之间由被动合作变为主动合作

     在溶栓工作的早期阶段,不少其他科室成员认为“科室合作”是要求其他科室配合卒中中心的工作,这种看法所造成的影响不容小视。去年中心全年开展静脉溶栓81例,DNT中位时间为60分钟,虽然是不错的成绩,但要想进一步缩短DNT的时间已经变得很困难。去年下半年,急诊科参加了全省优质护理竞赛活动,卒中中心积极协助急诊科护理团队,将缩短DNT时间作为持续质量改进项目。该活动大大激发了急诊科护理团队的主观能动性,取得了出人意料的效果。中心今年上半年DNT中位时间下降至54分钟,下半年进一步下降至48分钟,其中最快的一例仅用时24分钟。

     血管内机械取栓治疗助推静脉溶栓

     今年中心将急性缺血性卒中血管内机械取栓治疗作为重点工作进行推动,迄今已完成25例。这项工作起到了“他山之石,可以攻玉”的效果。一方面,通过血管内机械取栓工作的展开,使大家认识到,静脉溶栓的风险并没有以前所想像的那样大,医生与患者家属谈话时信心更足,患者和家属的依从性也较以前更好,另一方面,进一步缩短DNT时间为开展血管内机械取栓治疗赢得了更多的时间和机会,使这项工作步入了新的良性循环。

     本版摘自《中国医学论坛报》2015年12月24日C10版

    

    

    

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