骨质疏松症治疗需规范管理,不可一蹴而就
2015/12/31 中国医学论坛报

    

     中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会主任委员、中国医学科学院北京协和医院 夏维波

    

     夏维波教授

     目前全球约有2亿人患骨质疏松症,其发病率已跃居世界各种常见病的第7位,被公认为严重的社会公共健康问题。骨质疏松的严重后果是发生骨质疏松性骨折(脆性骨折),使患者病残率和死亡率升高。数据显示,发生髋部骨折后1年内,20%患者死于各种并发症,存活者中约50%致残,生活质量明显下降。

     骨质疏松症治疗的现状和挑战

     尽管骨质疏松症及骨质疏松性骨折在我国的流行趋势愈演愈烈,但对其的防治还存在较大缺口。新近发表的数据表明,即使发生了骨质疏松性椎体骨折或髋部骨折,给予有效抗骨质疏松治疗的患者也不足1/4(24%)。因此需要从全社会范围内加强对骨质疏松症的防治。

     骨转换失衡是骨质疏松症的主要病理生理机制,其中维生素D缺乏也是其中的原因之一。维生素D缺乏使骨折的风险增加,补充维生素D有可能降低部分骨折的风险。然而,我国现实状况不容乐观。我国人群普遍存在维生素D 缺乏症,即使在日光充沛的南方地区也是如此,老年人和孕妇是维生素D 缺乏症的高危人群。如果采用25羟维生素D[25(OH)D]<50 nmol/L (20 ng/ml)定义维生素D 缺乏症,多数地区报道其发生率高于60%; 如果采用25(OH)D<75 nmol /L(30 ng /ml)定义维生素D缺乏症,则多数地区报道其发生率高于90%。由此可见,就我国人群骨质疏松症的防治而言,仍需要强调充足的维生素D营养。

     双膦酸盐是指南推荐的抗骨质疏松药物选择,有研究显示,维生素D充足有利于最大程度提高抗骨吸收治疗的反应。一项研究在骨质疏松症或有髋部/椎体骨折史的绝经后女性中使用阿仑膦酸钠、利塞膦酸钠或雷洛昔芬治疗11~17个月,维生素D≥20 ng/ml的患者骨密度提高更显著。另一研究发现,保持25(OH)D>30~33 ng/ml 可显著提高患者对双膦酸盐治疗的应答率4~4.5倍。因此,在选择适合的抗骨质疏松药物(如双膦酸盐)的同时,也不能忽视钙与维生素D的补充。

     骨质疏松治疗不能一蹴而就,还需要定期的疗效监测与评估

     良好的依从性是保证抗骨质疏松药物疗效的前提。研究数据提示,漏服一半剂量的抗骨质疏松药物,会减少90%以上的骨保护效果。然而骨折风险的降低在个体难以检测,患者临床症状不明显,难以直观地观察治疗效果,如果没有合理的疗效判定与随访,易形成恶性循环。

     目前常用的疗效监测与评估内容包括随访(不良反应、规范服药、基础措施以及骨折风险因素再评估等),新发骨折评估(临床骨折、身高降低和影像学检查)、骨密度(BMD)测量和骨转换生化标志物(BTM)检测,以及基于这些数据的综合再评估等。

     骨质疏松的发生是一个缓慢、渐进的过程,虽然骨密度检测仍是诊断骨质疏松症的金标准,亦用于抗骨质疏松治疗疗效的判断,但用骨密度监控药物疗效有明显统计学意义至少需要6个月以上,因此不适合短期随访检测。

     BTM检查作为非创伤性检查,操作方便,相对价廉,其改变先于BMD,BTM变化可以了解药物是否起作用,能够帮助在BMD还未出现明显变化前提高患者的依从性,保证治疗的进行。原发性骨质疏松症干预的疗效监测与评估专家意见指出在骨质疏松治疗中,根据所使用的药物类型,可在治疗开始后1个月、3个月、6个月及12个月分别进行随访,可能时监测BTM水平。

     随访的内容应涵盖药物使用情况、生活方式管理、营养管理、运动管理以及防跌倒措施等,并依据以上结果进行评价,从而确定综合疗效。

     小结

     骨质疏松症作为一种流行广泛、危害巨大的疾病,在治疗中面临患者依从性低及疗效监测与评估困难等挑战。在治疗中,需要关注要在足量补充维生素D与钙的基础上选择合适的抗骨质疏松药物,并且按时随访,通过早期疗效判断避免延误无效治疗时间、及时调整治疗方案,改善患者预后。

     专家访谈

     北京医院薛庆云教授谈抗骨质疏松治疗及骨质疏松骨折风险评估

    

     薛庆云教授

     Q1:临床主要采用什么指标评估骨质疏松骨折风险?抗骨质疏松治疗对骨质疏松骨折患者术后转归有何益处?

     薛庆云教授:骨质疏松骨折的评估首先要基于骨质疏松症的诊断,常用的临床指标为骨密度,当患者骨密度低于正常标准值以下,即可明确诊断为骨质疏松症。对于年龄较大(男性>65岁,女性>55岁)的患者,如果因轻微外伤就导致骨折,即使其骨密度在标准范围内,也可诊断为骨质疏松。对于骨质疏松骨折患者,手术仅能够处理骨质疏松症的严重并发症——骨折,而不能对原发病——骨质疏松进行治疗。骨科医生应在手术完成后给予患者合理的三联治疗(抗骨质疏松症药物联合钙剂与维生素D)。国内外研究指出,骨质疏松症患者发生一次骨折后极易再次骨折,多数发生于术后1年内,因此对骨质疏松患者进行抗骨质疏松治疗是非常必要的。

     Q2:请问怎样进行维生素D的补充治疗?抗骨质疏松治疗的策略是什么?

     薛庆云教授:对于单纯骨质疏松症患者,可选择普通维生素D进行补充治疗;考虑到活性维生素D对骨骼的愈合有益,因此骨折后患者一般选择活性维生素D进行补充治疗,但需要注意,活性维生素D是一种激素类药物,为了保证用药安全,有必要对患者的血钙,甚至尿钙进行监测。骨质疏松骨折患者进行抗骨质疏松治疗的时机越早越好,建议诊断后立即开展。

     基于文献报道,目前多数常用的抗骨质疏松药物对骨折愈合均不存在显著的不良影响。药物治疗后的3个月或半年内,很少能够出现明显的骨密度升高,因此一般建议半年以上检测一次骨密度,对于长期治疗的患者则通常是1~2年检测一次。骨转换生化标志物(BTM)通常用于鉴定骨代谢的转换程度,如果患者为高转换,则通常使用双膦酸盐类药物进行抗骨质疏松治疗,低转换者可能需要使用促进骨形成的药物。最后,医生和患者对于骨折发生的外因(如跌倒等外伤),也要加强预防。(骏逸 整理)

     上海交通大学附属第六人民医院章振林教授谈FOCUS D研究

    

     章振林教授

     Q1:请简述FOCUS D研究的主要结果和临床意义?

     章振林教授:抗骨质疏松药物阿仑膦酸钠和维生素D都是骨质疏松症治疗所必需的。目前世界卫生组织(WHO)对维生素D的推荐标准为血清25(OH)D≥30 ng/ml,但是在全球范围内均存在维生素D不足的状况。在我国,80%以上人群血清25(OH)D水平不足30 ng/ml,上海人群的平均水平仅21 ng/ml。FOCUS D研究是一项全国13家医疗单位参与的随机对照开放性研究,对比了阿仑膦酸钠/维生素D3复方制剂及常规治疗对骨质疏松患者疗效和安全性,为期6个月,总共纳入219例患者,一组患者给予阿仑膦酸钠70 mg+维生素D3 5600 IU,一组患者给予常规治疗。结果显示,阿仑膦酸钠70 mg+维生素D3 5600 IU较常规治疗有效改善患者维生素D水平,骨密度显著增加。很多医生担心一次性服用维生素D3 5600 IU会增加患者肾结石风险。但试验结果显示,阿仑膦酸钠70 mg+维生素D3 5600 IU组患者24小时内尿钙水平并未显著增加,证明该剂量安全。目前,阿仑膦酸钠是国内骨质疏松患者一线口服药物。

     FOCUS D研究为临床医生治疗骨质疏松带来新的启示,对有些患者给予阿仑膦酸钠70 mg+维生素D3 5600 IU可能会产生更多的获益。

     Q2:在抗骨质疏松治疗中,为何强调临床监测和评估?怎样进行监测和评估?

     章振林教授:骨质疏松的治疗监测包括以下几个方面。首先是每3~6个月进行血骨转换指标的检测,以及血钙、磷、25(OH)D和甲状旁腺素等水平的监测;其次是骨密度的监测,双能X线吸收仪检查骨密度既是骨质疏松诊断的金标准,也是治疗监测的最关键指标,一般1年监测一次,如果是糖皮质激素引起骨质疏松则建议半年监测一次;第三,观察患者是否发生骨折等;第四,观察药物不良反应。对监测结果进行评估后,一般建议没有骨折的患者服用阿仑膦酸钠1~3年。对发生骨折的患者建议服用3~5年。定期进行相关指标的监测和评估可提高患者用药依从性,增加治疗获益。(飞燕整理)

     本文摘自《中国医学论坛报》2015年12月31日A11版

    

    

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