阿司匹林的规范使用以及药物安全性
2016/1/6 中国医学论坛报
北京同仁医院院干部医疗科
秦明照教授访谈
秦明照教授
在心血管疾病二级预防和一级预防中，阿司匹林是抗血小板治疗中最为常用的药物。对于任何药物的临床应用，规范使用及获益与风险平衡是必须的。对于阿司匹林在心血管疾病中如何规范、更好地应用，北京同仁医院秦明照教授发表了自己的观点。
Q1如何规范使用阿司匹林？
规范使用阿司匹林主要包括以下4个方面。
第一，具有阿司匹林应用适应证的人群都应该规范应用。一般来说，心血管疾病的二级预防和一级预防都要用到阿司匹林，但国内人群阿司匹林使用率较低，即使是具有应用适合证的人群。数据显示，我国阿司匹林一级预防的使用严重不足，高危人群中阿司匹林的使用率仅为14.09%，而美国为50%。2003年开展的一项调查显示，在具有心肌梗死或脑卒中病史的患者中，阿司匹林使用率仅为15%。而2005年美国的一项调查表明，美国上述患者人群使用阿司匹林的比例高达95%。虽然近些年在我国心血管疾病预防中，阿司匹林的应用有所提高，但仍有许多具有使用适应证的人群没有应用。
第二，阿司匹林应用的疗程。在心血管疾病二级预防及一级预防中都应长期应用阿司匹林，这是国内和国际指南都一致推荐的。国际指南指出，无禁忌证的人群应终身服用；国内指南也推荐阿司匹林在心血管疾病预防中长期服用，这可使患者更多获益。
第三，阿司匹林应用的合适剂量。我国指南推荐阿司匹林75~150 mg作为长期预防的剂量，急性期患者可增加至150~300 mg。如果剂量低于75 mg，可能达不到抗血小板的作用，即起不到预防作用；但如果大于150 mg，出血的发生率就会增加。
第四，阿司匹林的剂型。目前，临床可用的阿司匹林剂型包括普通片、肠溶片、缓释片、泡腾片等等，但是在心血管疾病一级预防或二级预防中，肠溶片得到了国内外指南与共识的一致推荐，而且是比较精准的肠溶片。
Q2对于急性冠脉综合征或支架置入术后患者的抗血小板治疗，应如何选择？
指南推荐，在药物洗脱支架置入术后，需进行双联抗血小板(阿司匹林+氯吡格雷)治疗持续12个月。随后可继之以抗血小板药物单药治疗，其中阿司匹林是既往多项大型临床研究推荐的长期应用药物。临床研究与实践均证实，阿司匹林单药对于冠心病及脑血管疾病的预防是有效的，且有大规模的临床研究表明，其获益大于风险。
虽然，阿司匹林与氯吡格雷均可选用，但两者价格相差较大。在临床实践中不乏有因经济原因而停药的患者。从卫生经济学及患者依从性的角度出发，阿司匹林治疗有效，且价格低廉，长期应用患者依从性更好。
因此，在临床上，对于冠脉血运重建术后的长期抗血小板治疗，常优先推荐阿司匹林。对于其他新型的抗血小板药物，应尽量在阿司匹林不耐受或者有禁忌证时再应用。
Q3如何优化阿司匹林的应用？
早上服还是晚上服？
对于阿司匹林的最佳服用时间，目前仍存在争议。但从阿司匹林的作用特点出发，其与血小板结合后，抗血小板聚集作用不可逆，其在血小板的存活时间内均会发挥作用。从这一点出发，阿司匹林早上服用和晚上服用的效果应该都是一样的。只要每天坚持服用，不漏服，应都可以起到较好的抗血小板作用。
如何监测以减少阿司匹林治疗的不良反应？
胃肠道损伤是阿司匹林最常见的不良反应。临床医生应密切观察患者是否有上腹不适、反酸、大便颜色改变等。此外，对于应用阿司匹林后出现的哮喘、皮疹也要提高警惕。对于备孕期及妊娠期妇女，也要警惕阿司匹林可能存在的致畸作用。
哪些患者应使用质子泵抑制剂(PPI)进行预防性治疗？
一般来说，具消化道出血高风险的患者应使用PPI预防性治疗，如年龄≥65岁；消化不良或伴胃食管反流病；有溃疡或溃疡病史；应用阿司匹林+腺苷二磷酸(ADP)受体拮抗剂双联抗血小板治疗；应用阿司匹林+抗凝治疗如华法林等。(寒林整理)
摘自《中国医学论坛报》2015年12月31日C9版
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