2015年消化领域突出进展撷粹
2016/1/8 中国医学论坛报
第二军医大学附属长海医院 李兆申
李兆申教授
2015年，对于消化领域来说是不平凡的一年。在过去的一年，国内外多个消化内镜临床应用相关的临床指南和共识公布，不仅有利于消化领域临床治疗的规范，而且拓展着消化内镜的应用领地；在这一年，研究者们也不满足于当前已取得的成就，持续创新，在消化领域取得了诸多突破性进展；同时，临床研究的开展与临床经验积累相得益彰，为患者的诊疗安全保驾护航。
本文梳理了2015年国内外消化领域的部分突出进展，希望能对读者的临床实践有所助益。
指南共识发布
中国：急性非静脉曲张性上消化道出血诊治的指南和共识
2015年12月，《中华内科杂志》、《中华医学杂志》、《中华消化杂志》、《中华消化内镜杂志》、中华医学会消化内镜学分会联合制定了2015版《急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南》。新指南对急性非静脉曲张性上消化道出血的定义、诊断、危险评估及治疗管理进行了推荐，用于指导临床诊疗。相较于2009版指南，新版指南建议对于内镜止血治疗后的高危患者，可给予静脉大剂量质子泵抑制剂(PPI，如埃索美拉唑)72小时，并指出可适当延长大剂量PPI疗程。然后改为标准剂量PPI静脉输注，每日2次，3~5天，此后口服标准剂量PPI至溃疡愈合。此外，新指南还增加对于内镜黏膜下剥离术(ESD)/内镜下黏膜切除术(EMR)后形成的人工溃疡的管理推荐，指出PPI是胃ESD术后预防出血和促进人工溃疡愈合的首选药物。
2015年10月，《中国急救医学》杂志发表了由中国医师协会急诊医师分会制定的《急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识》，对上消化道出血患者的病情评估、稳定循环和初始的药物止血治疗进行了重点阐述。相较于2011版共识，新共识在诊治流程中增加了紧急评估前的危险分层，仅对高危患者进行紧急评估。此外，将出血预后评估从二次评估中移除，单独列为临床治疗后的三次评估，用于指导诊疗方案的调整。
在紧急处理的抑酸药物选择中，新共识维持了2011版共识中对大剂量埃索美拉唑为急性上消化道大出血紧急处理的药物选择之一的推荐。
日本：早期胃癌ESD/EMR指南，按内容以手册发行
针对内镜治疗早期胃癌的迅速普及，日本消化内镜学会(JGES)与日本胃癌学会合作，制定了《早期胃癌的ESD/EMR指南》，共分适应证、术前诊断、操作方法、根治性评价、并发症、术后长期预后和病理7个部分，23项意见(但许多意见仅来源于专家共识，证据级别较低)以方便临床应用，JGES将指南中操作的具体步骤、设备、用药种类和使用方法等内容，以手册的形式单独发行。
欧洲：非静脉曲张上消化道出血诊断与管理指南
欧洲胃肠内镜学会(ESGE)发布的这一指南强调了对非静脉曲张上消化道出血患者的评估和危险分层，并对不同患者个体化推荐了不同的血红蛋白目标值。此外，PPI同样是指南推荐的急性上消化道出血处理的药物。
美国：消化内镜检查预防性使用抗生素指南
美国消化内镜学会(ASCE)更新的《消化内镜检查中预防性使用抗生素指南》一方面对可引起菌血症的高风险操作进行了介绍，并对不同的内镜操作是否应预防性使用抗生素给出了不同的推荐意见。
国际：将炎症性肠病(IBD)伴不典型增生内镜筛查管理起来
2015年，《炎症性肠病伴不典型增生的监测与管理:国际专家共识》出台，这一共识打破了内镜筛查与管理的无序状态，推荐临床应用色素内镜作为IBD患者伴不典型增生的筛查手段，建议对IBD伴不典型增生进行监测和管理。
美国：无症状肿瘤性胰腺囊肿诊断与管理指南——规范为重
2015年美国胃肠病学会(AGA)发表《无症状肿瘤性胰腺囊肿诊断与管理指南》，对这类患者的影像学检查最优选择及频率、超声内镜(EUS)引导下侵入性检查及手术的适应证、术后随访和患者停止筛查的时机等方面进行规范化地建议。
内镜技术突破性进展
中国：IC-CEUS技术首次应用于肠膀胱瘘诊断
中山大学附属第一医院陈湖教授为首的IBD医疗团队，采用腔内超声造影(IC-CEUS)技术，成功使1例克罗恩病(CD)患者的肠膀胱瘘并发症得到明确诊断，并清晰显示出瘘管形态，且于后续手术中得到印证。该技术已于2015 年 12 月 1 日在 线 发 表 于《胃 肠 病 学》(Gastroenterology)杂志。
法国：全覆膜、两端膨隆的自膨式支架在胃流出道梗阻临床治疗中的“首秀”
经自然腔道内镜手术(NOTES)的出现使得新的、更为微创的胃肠吻合成为可能。2015年发表在《消化内镜》(Gastrointest Endosc 2015,81:215)1月刊的一项研究中，法国学者马克(Marc Berthet)等人首次在临床治疗中应用了一种全覆膜、两端膨隆的自膨式支架行NOTES下胃肠吻合术，结果显示，这一技术对于治疗胃流出道梗阻安全、有效。
美国：EUS+高能聚焦超声，“可行”且“可视”
美国一项研究显示，应用标准EUS介导的高能聚集超声(HIFU)设备进行猪模型胰腺、肝脏组织的体内病变切除术安全有效，这一应用被认为是HIFU在消化系统实质脏器病变治疗应用的突破性进展，EUS为HIFU提供实时监控，有效降低了HIFU的不良反应，使得HIFU这一技术更加安全可靠。
日本：3D打印技术为内镜下细胞膜片移植提供了一款“专属利器”
为解决ESD术后并发食管狭窄，日本胃肠病学研究所大木(Takeshi Ohki)所在团队进行内镜下移植组织工程细胞膜片，使得食管黏膜收缩达最小化，从而有效防止患者食管ESD术后的食管狭窄。近期其团队应用3D打印技术自主研发了一款专门用于细胞膜片移植的内镜设备，使得细胞膜片移植术在手术完成时间及移植范围方法方面显示出优越性和可操作性，为细胞膜片移植技术的推广提供了一种“专属利器”。
美国：两步变一步，Roux-en-Y术后患者ERCP现“捷径”
Roux-en-Y胃旁路术后的患者因肠道结构改变，内镜下逆行胰胆管造影术(ERCP)存在较大困难，美国学者应用EUS建立经皮胃造瘘口之后行ERCP，称为体外EUS介导的经胃ERCP(EDGE)，但需分两步进行。近期，美国一项研究在Roux-en-Y胃旁路术后的患者中，通过EUS在残余小胃囊与旷置胃之间建立1个瘘管，并置入1枚腔内用金属支架(LAMS)，然后通过此支架进行ERCP，将EDGE的两步并为一步，有效提高了消化道重建术后患者ERCP的治疗效率，成为一种创伤小、疗效好、安全性可靠的治疗方法，具有创新性。
极具临床意义的研究进展
中国：大剂量埃索美拉唑注射剂预防消化性溃疡再出血，有效且可耐受
大剂量埃索美拉唑静脉注射是目前唯一被指南推荐用于消化性溃疡再出血的治疗药物。一项由笔者牵头开展的多中心临床研究表明，对于已接受内镜止血、具有高危再出血风险的消化性溃疡患者，大剂量埃索美拉唑静脉注射较西米替丁静脉注射可更有效地防止再出血发生，两组患者再出血发生率分别为0.9%和5.6%，而两者在安全性和患者耐受性方面相当。这为大剂量埃索美拉唑静脉注射剂在我国的应用提供了有利的证据支持。
美国：EUS下探头引导止血显著降低再出血率和手术率
2015年美国消化疾病周最新临床研究专场，一项由美国加州大学洛杉矶分校消化疾病研究中心学者詹森(Jensen)等开展的研究表明，EUS探头引导止血可显著降低出血率和手术率。由此推荐在严重非静脉曲张性上消化道出血患者中利用EUS探头实施风险分层和进行确定性内镜止血。
摘自《中国医学论坛报》2016年1月7日D4版
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