中等强度，冠心获益——冠心病个体化管理高峰论坛报道
2016/3/25 中国医学论坛报
2016年2月28日，冠心病个体化管理高峰论坛在上海隆重举行。北京大学人民医院胡大一教授、中南大学湘雅二医院赵水平教授、上海交通大学医学院附属瑞金医院陆国平教授和中山大学附属第一医院董吁钢教授担任主席。心血管领域的专家围绕“冠心病的个体化管理”这一会议主题展开了精彩论述和深入探讨。胡大一教授在开幕致辞中谈到他汀类药物的中国个体化应用时呼吁，全新的慢病管理医疗模式需要全民加强自我管理意识、落实自我管理的知识和技能；综合他汀药物的疗效、安全性和经济性，需要降脂治疗的中国患者应及时启用中等强度他汀疗法，让更多的患者用上他汀、用得起他汀，并坚持治疗以期长期获益。现撷取会议主要内容，以飨读者。
冠心病二级预防
个体化管理策略
陆国平教授报告指出，以个体化治疗为核心的“精准医疗”代表医学发展的未来趋势，探寻适合中国冠心病患者的个体化血脂管理策略不仅是大势所趋，更是符合国情的必然选择。流行病学资料显示，我国冠心病的死亡率10年来呈上升势态，血胆固醇控制不佳是重要因素之一。降低低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平可减少冠心病心血管事件风险。他汀类降脂药物已被证实可有效降低LDL-C水平，进而减少心血管疾病复发风险和死亡风险。但目前，我国高胆固醇血症人群血脂管理现状欠理想，存在知晓率低、治疗率低、达标率低的三大特点。数据显示，我国冠心病患者血脂异常的患病率高，但知晓率低，仅为28.5% 。HPS2-THRIVE研究表明，中国患者的他汀治疗率也远低于欧洲人群(48.5%对96.2%)，他汀治疗的长期依从性更有待提高。DYSIS 研究显示，中国冠心病患者降脂治疗后的LDL-C 达标率还不到30%(LDL-C 目标值<1.8 mmol/L)。
个体化管理理念近年来得到了国际指南推崇和专家认可。2013年《美国心脏病学会(ACC)/美国心脏学会(AHA)降低成人动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)风险胆固醇管理指南》(简称ACC/AHA 指南)建议，所有年龄≤75岁的患者一旦临床确诊ASCVD 应立即启动高强度他汀治疗。针对ACC/AHA 指南的群体化管理策略，2014年美国国家脂质学会(NLA)制定的《血脂异常管理建议》(简称NLA建议)提出按危险分层的胆固醇个体化管理策略。有学者认为，与ACC/AHA指南相比，NLA建议在科学性方面更令人信服，而且更适用于临床。个体化的风险降低策略优于基于人群的范例式的治疗策略。
我国适用的冠心病个体化管理策略应基于中国人群特点展开。我国人群的LDL-C 水平普遍低于欧美人群，冠心病患者平均LDL-C<120 mg/dl；由于遗传学差异，高强度他汀在中国患者中的不良事件发生率也高于欧美人群。《2014年中国胆固醇教育计划血脂异常防治专家建议》(简称CCEP共识)提出基于危险分层设立LDL-C目标值，强调他汀是防治ASCVD 的首选调脂药物，并推荐中等强度的他汀疗法。据4S研究及其长达10 余年的随访数据，中等强度辛伐他汀(20~40 mg)不但可给冠心病合并高脂血症的患者带来降低心血管事件和冠心病死亡风险的确切获益，且长期治疗获益持久。
他汀的个体化疗法：疗效与安全性兼顾
他汀治疗方案给冠心病患者带来的心血管获益已毋庸置疑。疗效是个体化他汀治疗的根本，合理剂量的他汀有助于以更合理的经济学代价获取最佳疗效与安全性平衡。
北京协和医院严晓伟教授在分析我国人群特点时提出，我国人群基线胆固醇水平较白人低，中等强度他汀疗法即可满足大部分中国冠心病患者的降脂需求。研究证实，辛伐他汀20 mg即可使中国冠心病患者LDL-C降低38%(图)。4S、HPS、LIPID、CARE等里程碑式研究表明，辛伐他汀20~40 mg、普伐他汀40 mg等中等强度他汀疗法可显著降低死亡和心血管事件风险。此外，由于他汀依赖的代谢酶及转运蛋白基因多态性存在种族差异，同等剂量他汀治疗下，中国人群的血药浓度高于白人。而实际上他汀的疗效受限于他汀6规则，增加他汀剂量的增效作用也十分有限。来自DYSIS-CHINA 研究的真实数据显示，增加他汀剂量未能提高中国患者LDL-C 达标率。IDEAL研究[JAMA2005,294(19):2437] 也证实，大剂量(80 mg)阿托伐他汀较常规剂量(20mg)辛伐他汀未能进一步增加主要终点事件心血管获益。
安全性是影响治疗依从性最重要的因素。他汀类药物的整体安全性良好，治疗获益大于潜在风险。复旦大学附属华山医院李勇教授分析指出，他汀的不良反应呈剂量依赖性，大剂量他汀治疗进一步增加不良事件发生风险。不同他汀的安全性存在差异。荟萃分析[Circ CardiovascQual Outcomes 2013,6(4):390]显示，辛伐他汀的肝脏安全性良好，安全性综合评分(包括因不良事件停药、肌痛、肝酶升高、肌酶升高)较高。与欧洲人群相比，中国人群对他汀的肌肉安全性耐受较差，尤需注重对剂量的选择。中等剂量辛伐他汀(20~40 mg)长期治疗的安全性已获4S研究的充分验证。中国胆固醇教育计划(CCEP)共识基于对大剂量、高强度他汀类药物的耐受性和安全性问题的考虑，推荐中等强度他汀疗法用于我国血脂异常患者的一级预防和二级预防。
高血压患者降胆固醇治疗一级预防
基于风险评估的综合管理
北京大学人民医院孙宁玲教授报告指出，高血压是一种“心血管综合征”，单纯降压治疗后仍有较高的剩余心血管风险，需进行多种危险因素的综合干预。心血管风险评估是实施综合管理的第一步，然后基于评估结果制定个体化降压治疗策略。更多的中国高血压患者合并有血脂异常，因此在生活方式干预基础上需采取降压、调脂、降糖和抗血小板的综合管理措施。
优化高血压的血脂管理
半数以上的门诊高血压患者合并有血脂异常，这类患者的心血管风险更高。首先，高血压所致的内皮功能障碍是发生动脉粥样硬化(AS)的始动因素；而血脂异常与高血压的协同作用，将进一步促进AS发生发展。
一系列高血压人群干预研究证实，在控制血压基础上，降低胆固醇可进一步显著降低心血管病事件风险。在HPS 研究中，有41%的入组患者合并高血压，其亚组结果显示，辛伐他汀显著降低高血压患者首次主要心血管事件风险24% (P<0.0001)。ASCOT-LLT研究也表明，在降压基础上联合他汀降胆固醇治疗可进一步改善高血压患者的临床预后。值得注意的是，他汀治疗的获益并不依赖于血压控制情况。另外，荟萃分析显示，坚持他汀治疗的时间越长，LDL-C 下降幅度越显著，患者获益越多。
中国临床管理模式需遵循中国特色
北京大学人民医院孙艺红教授特别解读了2016年即将发表的《高血压患者降胆固醇治疗一级预防中国专家共识》(以下简称“共识”)。共识建议高血压患者首先进行危险分层、确立LDC-C目标值，再选择合适的降胆固醇治疗方案，并给予长期临床应用建议。低中强度他汀是我国高血压患者降脂治疗的一级预防首选药物。
广东省人民医院陈鲁原教授和上海交通大学医学院附属瑞金医院施仲伟教授分别从血脂指南和血压指南角度阐述了高血压患者降胆固醇治疗的启动点这一问题。
在“以患者为中心”的个体化医疗时代，面对愈趋严格的冠心病降脂目标，基于中国人群特点开展血脂个体化管理对于有效实现冠心病二级预防和高血压一级预防至关重要。正如赵水平教授会上所言，“精准医疗是临床医学的一场革新，冠心病个体化管理理念符合精准医学发展思路。针对中国人群特点，适当的他汀治疗剂量不仅具备良好的治疗效果，同时还能减少不良反应和患者经济负担，是实现长期降脂达标的有力保障。经历多年摸索和实践，辛伐他汀20mg被证实是适合中国患者的他汀治疗剂量。”(洁慧整理)
来源《中国医学论坛报》循环周刊3月24日C9版
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