2016ACC非他汀药物专家共识告诉了我们什么？
2016/4/11 中国医学论坛报
作者：河北省人民医院 郭艺芳
郭艺芳 教授
美国心脏病学会(ACC)是全球最具影响力的学术机构之一。2016年4月1日该机构发表了ACC非他汀药物专家共识，并迅速引起广泛关注。自2013年ACC/AHA降胆固醇指南发布以来，关于非他汀类药物的临床研究捷报频传。2015年发表的IMPROVE-IT研究进一步验证了胆固醇理论，降胆固醇终于回归到降LDL-C本身，为以依折麦布为代表的非他汀类药物开辟了新的生机；正是基于胆固醇理论，FDA在没有心血管终点研究的情况下，提前批准了PCSK9抑制剂的上市。在此背景下，ACC非他汀药物专家共识应运而生，对2013年美国成人降胆固醇治疗指南做了非常好的必要补充。
本次发表的ACC非他汀专家共识有以下几大亮点：
1.ACC非他汀药物专家共识重新引入了降胆固醇目标值的概念：多数国内外专家认为，为不同心血管危险分层的患者设定相应的降胆固醇目标值，是更切合实际的做法。2013年ACC/AHA降胆固醇治疗指南推出后，国内曾开展过是否取消目标值的大讨论。中国专家没有盲目跟随ACC的观点，坚持保留目标值的做法再一次地折射出中国专家的学术独立性与智慧；
2.共识推荐依折麦布作为非他汀类降脂药物的首选，联合应用横跨2013年ACC/AHA指南中的四大降胆固醇获益人群：在这一点上，ACC的专家们做出了与FDA专家咨询委员会完全不同的推荐。不久前，FDA根据专家咨询委员会的建议，对依折麦布冠心病心血管事件预防适应症扩展发出了回应函，当时专家争议的焦点之一就是依折麦布是否可以从IMPROVE-IT研究中的ACS人群获益扩大至所有冠心病人群。由此看来，美国主流学术界的看法与欧洲药监局(EMA)更为接近，EMA已在今年2月先于FDA批准了依折麦布心血管事件预防的新适应证。
3. 针对四大降脂获益人群，共识强调在高强度他汀不达标后开始应用依折麦布，充分认可胆固醇理论LDL-C低一些更好的观点。大范围推广高强度他汀的治疗策略不适合于中国国情。
我们再一起回顾一下具有革命性突破的IMPROVE IT研究。首先，联合依折麦布后LDL-C进一步降低，比单用他汀治疗更为显著的降低了心血管事件风险。无论是他汀单药治疗或是他汀联合依折麦布治疗，每降低1mmol/ L(38.7 mg / dL)的LDL-C可降低CVD相对风险近20%。这一降幅与2010年与CTT荟萃分析相一致。这一研究再次证实降胆固醇使患者获益的根本保证，不宜过度夸大他汀的多效性的作用。第二，CVD获益与LDL-C降低的相关性可保持至至少53 mg / dl。如果LDL-C超过50mg / dl，这个获益独立于基线时的LDL-C。第三，在平均随访的6年期间，LDL-C水平远低于70 mg/ dL，并未增加任何副作用或并发症。第四，对于年龄超过65岁的个体(接近IMPROVE-IT人群中一半)，获益至少与较年轻的患者相当。“心血管病预防永远不会太迟”。最后，IMPROVE-IT研究被设计用以检测两个不同LDL-C目标(辛伐他汀组70 mg / dL；辛伐他汀+依折麦布组55 mg / dL)的获益，而不是两个固定的治疗策略。IMPROVE-IT研究的阳性结果支持ATP III和欧洲心脏病和动脉粥样硬化学会基于血脂目标治疗的理念。
2013年ACC / AHA降胆固醇治疗指南推荐使用高强度他汀治疗动脉粥样硬化性心血管疾病患者。但对于很多患者，即使最强效他汀的最高剂量，也难以降低LDL-C超过50%。因此，基线LDL-C>140 mg / dl的患者无法达到LDL-C< 70 mg / dl。中国人群尤其不适合使用大剂量他汀，这一点不论是在国外指南还是中国共识中均已明确指出。2015年发表的ISCAP研究也进一步印证了对行PCI的中国冠心病患者，高强度他汀不能产生更多的临床益处。
Masana提出基于IMPROVE-IT研究的经验教训，指出我们可以更好地管理高危患者的高胆固醇血症，从高强度他汀治疗的理念转变为高强度降低胆固醇治疗(表1)，允许联合治疗(他汀类药物加依折麦布)以达到较低的LDL目标(只有高剂量、高强度他汀+ 依折麦布可以降低LDL超过60%)。此外，与大剂量他汀治疗相比，联合使用中等剂量他汀和依折麦布可以提高他汀治疗的耐受性。
正确地理解指南和共识，需要了解指南和共识制定背后的推荐逻辑。依折麦布联合中低强度他汀LDL-C降幅超过50%，疗效及安全耐受性均优于此前的强化他汀治疗，考虑到高强度他汀不适应中国人群的实际情况，中国的非他汀药物降脂决策路径应该更加前移，依折麦布联合中低强度他汀的强化降脂是比大剂量高强度他汀更加贴近临床的理想降脂方案选择。
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