糖尿病治疗的新理念和新进展——第八届礼来糖尿病全国争锋论坛报道
2016/4/14 中国医学论坛报

    

     2016年3月26日,第八届礼来糖尿病全国争锋论坛在北京举行。中国人民解放军总医院母义明教授和南京大学医学院附属鼓楼医院朱大龙教授做为大会主席表示,该论坛过去成功举办七届,成为国内临床医生沟通和认识糖尿病治疗方面新理念、新进展的良好平台。限于篇幅,现仅撷取主会场内容和分会场中部分报告内容进行介绍。

    

     从早发糖尿病患者的心血管风险看糖尿病个体化治疗

     北京大学人民医院纪立农教授首先指出,早发2型糖尿病(T2DM)在亚洲患病率更高,且其流行呈增长趋势。而多项研究结果证实,早发T2DM体质指数更高,血糖控制更差,血压、血脂状况存在差异;且微血管及大血管并发症风险增加,且这一风险增加很大程度上受到糖尿病病程影响。

     然而对于早发糖尿病,还有许多尚未解决的问题,如是否需要不同于常规的降糖方案以提高达标率?应用胰岛素的时机是否与晚发不同?这都需要我们进行进一步的研究来探索。

     最后,纪教授总结指出,鉴于糖尿病患者血糖、血压、血脂等均存在不同程度的异常,因此,需要结合降糖、降压、调脂等策略进行综合管控,以降低患者心血管疾病危险。而针对不同类型的T2DM患者,应制定个体化的治疗策略。其中对于新诊断或口服降糖药(OAD)失效的T2DM 患者,应尽早起始胰岛素治疗,有助于临床获益。

     中国T2DM患者胰岛素治疗——优化达标的方法

     华中科技大学同济医学院附属协和医院陈璐璐教授指出,东方患者的病理生理学特征及饮食习惯有别于西方患者,因此应选择适合中国T2DM患者的胰岛素治疗方案。DURABLE研究提示,与甘精胰岛素相比,预混胰岛素精蛋白锌重组赖脯胰岛素混合注射液25R(LM25)为适合T2DM患者的起始胰岛素治疗方案。

     那么,中预混或低预混胰岛素的疗效、安全性及适用人群如何?CLASSIFY研究结果显示,LM25与LM50均可有效降低糖化血红蛋白(HbA1c),低血糖发生率相似,LM50的HbA1c达标率更高、更显著降低餐后血糖,两者均可作为OAD降糖不达标的亚洲T2DM患者的起始胰岛素治疗方案。

     对于二者的临床区分,可应用CLASSIFY预定义,对于具有以下三个临床特征之一的患者,优先推荐LM50 bid 方案:基线HbA1c≥8.5%,或基线血糖(BG)偏移≥4.5 mmol/L,或基线餐后血糖(PG)≥13.5 mmol/L。

     我们是否需要新药?——新药在糖尿病管理中的临床需求与定位

     近年来,随着糖尿病治疗手段的增加和发展,糖尿病的死亡率逐渐下降,然而,其并发症则持续增加。这为糖尿病新药提出了需求:权衡血糖控制与低血糖,全面代谢控制,减少并发症,改善疾病结局。另一方面,随着对糖尿病发病机制研究的深入和关键病理生理缺陷的明确,新的靶向T2DM病理生理学的视角正在形成。那么,是否可能通过胰岛素增敏治疗、减肥手术等疗法延缓甚至逆转T2DM进展?这都是未来需要探讨的方向。

     母义明教授最后指出,传统的糖尿病治疗药物临床经验广泛、安全性好、治疗费用低,而新的治疗药物则改善血糖的同时作用于合并症,且耐受良好,但其治疗费用高、长期有效性和安全性尚待进一步检验。鉴于此,对于糖尿病治疗,近期更需要对目前治疗方案进行进一步优化,并增加对医疗专业人士和患者的支持。而从长远来看,需要研发可修饰疾病且疗效持久的降糖药,并对这些药物的安全性、并发症及成本进行评估。

     胰岛素临床应用进展

     中国人民解放军总医院窦京涛教授首先指出,近年来,虽然指南推荐无变化,但关于胰岛素的临床使用产生了一些新的临床证据,对胰岛素的应用进行了精细化的探索。CLASSIFY研究证实,中预混胰岛素LM50作为起始胰岛素治疗方案在中国亚组的疗效更显著。IOQE研究结果则表明了LM25 bid方案相对于甘精胰岛素+赖脯胰岛素的优势。IOQD 研究结果显示,与基础-餐时方案相比,LM50 方案疗效相当或更好,不良事件发生率相当。

     随着新型降糖药物的研发上市,关于胰岛素与新型降糖药在糖尿病治疗中的联合应用也开展了探索。这些研究显示,胰岛素与钠葡萄糖共转运体(SGLT)-2抑制剂、胰高血糖素样肽(GLP)-1受体激动剂联用在改善血糖、减重、减少胰岛素用量方面具有优势,但需关注SGLT-2 抑制剂的常见不良事件及与GLP-1受体激动剂联用的依从性。

     近年出现的吸入、口服胰岛素及胰岛素贴片等新型给药途径以及最新研发的智能胰岛素可能会提高患者依从性,为胰岛素治疗患者带来新的选择。

     大数据时代的糖尿病个体化管理

     江苏省中西医结合医院刘超教授和北京协和医院于淼教授通过对话的形式探讨了目前糖尿病领域的热点问题,并得出以下启示。①基于空腹血糖(FPG),2h PG的诊断仍是糖尿病诊断的“金标准”,HbA1c诊断更适合作为补充方法,结合血糖诊断共同对患者进行评估。②肠道菌群是T2DM个体化管理的新靶点。③胰岛β细胞移植是T1DM的新疗法,诱导多能干细胞制备胰岛素分泌细胞可能是更有前景的途径。④人工胰腺可能成为治疗T1DM的重要手段。⑤大数据时代,糖尿病管理可通过数据挖掘与集成完成大规模统计研究;基于IT技术,通过云计算实现远程医疗与疾病日常管理;通过可穿戴监测设备及大数据技术获得患者的疾病生活状态。

     分会场撷英

     选择适合中国人群的胰岛素治疗方案

     众所周知,中国已成为糖尿病大国,餐后血糖升高更突出,第四军医大学西京医院姬秋和教授指出,针对这一特点,需选择有针对性的治疗方式。预混胰岛素在控制餐后血糖的同时兼顾整体血糖控制,已成为我国主流胰岛素治疗方案。与预混人胰岛素相比,预混胰岛素类似物降糖疗效和安全性更佳。其中,中预混胰岛素类似物可更好管理餐后血糖,可能是中国T2DM患者的更好选择。

     从糖尿病风险管理看利格列汀优势

     南京军区福州总医院徐向进教授指出,糖尿病患者面临多种风险,在治疗中需要关注药物的低血糖、体重增加,及肝肾功能受损和心血管风险等安全性问题。新型降糖药物利格列汀不增加低血糖风险、不增加体重,应用于不同肝肾功能阶段的患者时均无需调整剂量,且心血管安全性优于磺脲类药物,是符合糖尿病患者治疗需求的更优选择。

     尿蛋白阴性的DKD

     蛋白尿阴性的糖尿病肾病(DKD)为T1DM和T2DM的常见表现,因此,对于这类患者要加强肾小管、肾间质和血管受累情况的检查。中国人民解放军火箭军总医院李全民教授指出,对于糖尿病患者来说,除尿微量白蛋白监测外,还需加强肾小球滤过率(eGFR)监测,以早期发现肾损害。另外,蛋白尿阴性的DKD与心血管风险增加相关,值得关注。

     T1DM的诊断

     南京医科大学第一附属医院杨涛教授在其报告中总结道,T1DM 的诊断分为临床诊断、功能诊断及病因诊断。其中,临床诊断依赖其“三有一少”的症状:发病早、起病急、起病重,代谢综合征少。而功能诊断则依靠胰岛功能衰竭状况,T1DM 具有初诊胰岛功能差、随后下降速度快的特点。研究显示,1A型糖尿病为自身免疫性糖尿病,对谷氨酸脱羧酶抗体、胰岛细胞抗体等检测有助于其诊断。

     严重骨质疏松患者的治疗

     挪威奥斯陆大学国家医院埃里克·埃里克森(ErikEriksen)教授指出,对严重骨质疏松的患者,仅用抗骨质疏松药物不足以改善骨量和降低未来骨折风险。三项头对头比较研究显示,特立帕肽在改善骨质疏松、降低骨折风险方面优于双磷酸盐。因此,考虑给予严重骨折疏松患者抗骨质吸收药物时,应同时使用促骨形成药物,可整体改善骨量,降低骨折风险。(方睿)

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