基于国情,规范与优化胃肠肿瘤诊疗——胃肠肿瘤专家十人谈:胃癌篇
2016/4/15 中国医学论坛报

     胃肠肿瘤是我国人群常见的恶性肿瘤,其在临床诊疗中是否规范?这一领域的最新进展和发展方向是什么?近日,我们邀请了十位胃肠肿瘤领域知名专家从不同角度解析了临床关注的的热点话题,现整理专家主要观点以飨读者。本次发布胃癌篇内容。

     胃癌HER2检测的意义

     ——中国人民解放军第八一医院秦叔逵教授访谈

    

     Q1:目前我国临床对于胃癌HER2检测存在什么问题?

     秦叔逵教授:主要问题是重视不够。胃癌治疗与其他肿瘤一样,也需要多学科合作,多种治疗方法与多种药物有计划、合理规范化综合治疗。靶向治疗对于胃癌的治疗作用已毋庸置疑。目前,抗HER2治疗在乳腺癌领域是全线使用,包括晚期乳腺癌的一线、二线、辅助与新辅助治疗,积累了丰富的应用经验。在胃癌领域,虽然大型ToGA试验取得了阳性结果,但总体上,我国临床医生对于胃癌HER2检测、抗HER2的临床价值及其与预后的关系重视不足,导致临床医生未将HER2治疗很好地应用于临床。其次,乳腺癌经过多年努力已形成了一套完整的规范,但在胃癌领域还存在一定问题。研究发现,我国胃癌组织HER2的阳性率非常低,考虑可能与取材和设备等不符合要求有关,主要表现在:①亚太指南建议标本离体固定在1小时内完成,而临床操作中标本浸入福尔马林的时间通常过晚,导致抗原丢失;②检测的方法或试剂不一致、不规范、不精确;③部分病理科医生对结果评价不熟悉,把乳腺癌HER2过表达的标准直接套用至胃癌,其实这方面我国已出版了相关的病理检测共识来规范检测步骤。

     Q2:HER2蛋白过表达能否作为胃癌预后因素?

     秦叔逵教授:在乳腺癌中,大约有20%~30%的患者存在HER2过表达,这类患者容易复发转移,预后较差,需要抗HER2治疗。而HER2过表达对于胃癌预后的预测价值还有争议,多数学者认为HER2过表达是预后不佳的预测因素,也有少数学者认为HER2与预后关系不大,仅仅是一个治疗靶点。目前由我和季加孚教授共同牵头组织我国专家正在开展一项大样本非干预性研究,拟在数千例胃癌患者中探究HER2过表达的比例,并试图探讨HER2检测方法所存在的问题、HER2检测的意义与实际应用情况等问题,期望为胃癌抗HER2治疗提供重要证据。目前,抗HER2治疗晚期胃癌的作用无可置疑,但在早期胃癌辅助治疗或新辅助治疗中的作用还需要积极探索。

     抗HER2治疗开创胃癌靶向治疗新纪元

     ——同济大学附属天佑医院李进教授

    

     Q:ToGA研究证实,HER2阳性的胃癌患者,靶向治疗联合化疗可以延长生存期。胃癌靶向治疗目前有哪些进展?

     李进教授:HER2靶向治疗开创了胃癌靶向治疗的新纪元。在HER2之后临床也陆续开展了以抗血管生成为主的靶向治疗研究。Ramucirumab二线联合化疗获得了良好疗效。对于二线化疗失败的患者,阿帕替尼可延长生存达2.5个月。此外,以程序性死亡分子1及其配体(PD-1/PD-L1)为代表的免疫治疗也进展迅速,在多个实体瘤领域均展现了良好疗效。未来胃癌领域的PD-1、PD-L1单抗研究还将更多。积极寻找标志物以明确获益人群也是未来的重点之一。以曲妥珠单抗为主的抗HER2治疗目前主要用于乳腺癌与胃癌,其他肿瘤虽也有HER2表达,但缺乏足够循证证据支持。除姑息治疗外,曲妥珠单抗对胃癌辅助治疗、新辅助治疗的作用同样值得探索。化疗联合靶向药物的新辅助治疗如果可使肿瘤降期,将有助于提高手术安全性、降低术后复发率、延长生存,但这还有待验证。

     外科医生应注重科学、合理的综合治疗

     ——上海交通大学医学院附属瑞金医院朱正纲教授访谈

    

     Q:早期、局部进展期和复发转移的胃癌的综合治疗原则分别是什么?

     朱正纲教授:早期胃癌目前还是以手术治疗为主,但更要提倡微创治疗,包括内镜下手术、腔镜下手术以及机器人手术等,在达到根治目的的同时,进一步改善患者术后生活质量。对于III期等进展期胃癌,越来越多的临床证据表明,首先通过术前新辅助治疗(包括化疗、放疗等)使肿瘤降期、体积缩小,微小转移灶得到有效控制, 然后再争取施行R0手术, 术后继而化疗,相比直接手术再化疗的生存获益更多。对于晚期胃癌,患者不但原发肿瘤较大、浸润较深,还多伴有腹膜、血行或远处淋巴结转移,当前外科观点也是提倡积极开展转化性治疗,使部分原来无法根治的患者获得R0切除机会, 在此领域,国内外都有不少成功的经验。 总之,外科医生治疗肿瘤疾病不能单纯凭借外科技术,而要有肿瘤学观点,注重MDT等多学科合作,注重科学、合理、规范地综合治疗。

     根据国情,权衡胃癌治疗策略

     ——天津医科大学附属肿瘤医院梁寒教授访谈

    

     Q1:胃癌根治术后应根据哪些因素选择辅助化疗方案?

     梁寒教授:CLASSIC研究作为至今最高级别循证医学证据的双药化疗研究,证实了进展期胃癌在D2根治术后XELOX辅助化疗的疗效;而在日本,进展期胃癌主要推荐S-1单药治疗1年。北京肿瘤医院沈琳教授牵头的RESOLVE研究将评价围术期胃癌的辅助化疗策略。影响胃癌辅助化疗的因素很多,如细胞类型、病理分化等在临床应用还有一定距离,相关研究进展缓慢。

     Q2:怎样根据病理分期选择治疗方案?

     梁寒教授:CLASSIC研究主要针对偏晚期(Ⅱ~Ⅲ期)胃癌开展,而日本S-1研究以早期胃癌为主。因此,对于偏晚期胃癌,两药化疗相比单药有优势,尤其是临床Ⅲ期以上的患者。我国进展期胃癌患者约占80%以上,而日本早期胃癌约占70%以上,欧美都是散发患者。我国的临床Ⅲ期患者讲究综合治疗,要研究怎样进行精准分期,从而对不同期的患者采取不同的治疗模式。我们中心累计500多例患者数据发现,进展期胃癌肠系膜上静脉第14V组淋巴结转移率达18%~19%,因此,我们启动了一项多中心D2+14V淋巴结清扫研究。有了更多的研究证据,才能为不同分期的患者量身定做精准的治疗方案。

     晚期胃癌的化疗策略

     ——中国医科大学附属第一医院刘云鹏教授访谈

    

     Q1:胃癌晚期肝转移有哪些治疗策略?

     刘云鹏教授:胃癌晚期肝转移不同于结直肠癌肝转移。后者在切除原发灶与肝转移灶后,还可存活较长时间。而胃癌晚期肝转移以往被认为是一种广泛转移的表现,单纯切除胃原发灶与肝转移灶并不能改善远期生存。如今大量研究发现,部分患者胃癌肝转移可通过化疗获益,尤其是转移灶较小、较少,同时不伴有腹膜转移或广泛淋巴结转移的部分患者,甚至可与结直肠癌肝转移一样获得手术机会。因此患者一旦发生肝转移,需作全面评估,明确是否存在肝脏之外的转移灶,评判是否有手术机会。但总体而言,胃癌肝转移是一个相对晚期的状态,主要还是以药物治疗为主,仅小部分患者可通过转化治疗达到手术切除。

     Q2:可手术和不可手术胃癌患者分别优选哪种化疗方案?

     刘云鹏教授:目前,可手术胃癌的术前新辅助治疗还缺乏较高级别的推荐证据。常用方案有XELOX方案与ECF方案,前者副作用小、较安全;后者作用较强、副作用也较大,改良后的ECF三药联合方案也可用于术前新辅助治疗。氟尿嘧啶类、紫杉类与铂类都是晚期胃癌的一线选择,其中氟尿嘧啶类与铂类由于效果好、副作用小,临床应用更多。不可手术患者按晚期胃癌治疗。化疗是基本,如果存在HER2过表达等特异性靶点,还可联合靶向治疗。对于术后辅助治疗,证据级别最高的是XELOX方案。CLASSIC研究是目前胃癌术后辅助治疗影响最大的研究,该研究评价了卡培他滨联合奥沙利铂(XELOX方案)用于胃癌根治术后辅助治疗的效果。目前术后辅助治疗更多是单纯化疗,也有部分围术期患者进行放疗,如欧洲行ECF方案时会采用放疗。这主要因为既往欧美国家不能进行标准的胃癌D2根治术,而放疗有助于弥补不足。如果进行了标准根治术,原则上不推荐术后辅助放疗。但对于病变局限于胃周的晚期局部进展型患者,是可进行放疗的。(晓铮 整理)

     来源:《中国医学论坛报》2016年4月14日B5版

    

    

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