基于国情，规范与优化胃肠肿瘤诊疗——胃肠肿瘤专家十人谈：结直肠癌篇
2016/4/18 中国医学论坛报
胃肠肿瘤是我国人群常见的恶性肿瘤，其在临床诊疗中是否规范？这一领域的最新进展和发展方向是什么？近日，我们邀请了十位胃肠肿瘤领域知名专家从不同角度解析了临床关注的的热点话题，现整理专家主要观点以飨读者。本次发布结直肠癌篇内容。
基于我国国情与医疗现状，更新结直肠癌诊疗规范
——北京大学肿瘤医院顾晋教授访谈
Q1：中国结直肠癌诊疗规范更新的意义是什么？
顾晋教授：目前我国肠癌发病率在所有癌症中位居第五，但肠癌诊疗仍不够规范，在北京、上海、广州等大城市，肠癌的诊疗基本规范，而基层医院就存在较多问题，如临床分期、手术方式以及术后化疗策略等多方面。2015年中国结直肠癌诊疗规范是在2011年第1版基础上的更新，是在国际肠癌最新进展基础上，同时结合我国国情而制定的。
Q2：2015版中国结直肠癌诊疗规范有哪些重要更新？
顾晋教授：肠癌治疗相关的外科技术变化不是特别大，领域热点主要表现在化疗及分子靶向治疗方面。我们在制定规范时也存有一些困惑，如直肠癌的术前放化疗在国际上比较明确，但在我国实施起来却比较困难，除了北京、上海、广州及一些中心城市的大医院外，一般医院开展术前放化疗的比例较低，特别是对于局部进展期肠癌。如将术前放化疗的治疗意见直接写进指南，一些县级医院难以实现。指南的制定应结合我国国情与医疗现状，因此专家组对指南新增了一些改动与注释。
适合中国患者的维持治疗模式
——中山大学附属肿瘤医院徐瑞华教授访谈
Q1：转移性结直肠癌(mCRC)维持治疗进展如何？
徐瑞华教授：目前，维持治疗已成为一个广为接受的治疗理念。由于晚期结直肠癌联合治疗的毒副反应较大，临床医生需要思考如何在保证疗效的同时减轻治疗毒性。卡培他滨+贝伐珠单抗是目前全球公认的结直肠癌维持治疗方案。但我国的问题在于，绝大多数患者还无法使用靶向药物。因此，我国的维持治疗方案可能与西方国家不完全相同。针对我国南方地区晚期结直肠癌患者开展的一项随机对照研究显示，18~24周一线标准化疗后，相比停药，卡培他滨单药维持治疗组的无进展生存期(PFS)明显延长，毒副反应也可耐受，提示在没有条件使用靶向药物的情况下，卡培他滨单药维持治疗同样有效，是临床的另一种维持治疗选择。卡培他滨+贝伐珠单抗或卡培他滨单药都是适合中国患者的维持治疗模式。
Q2：一线治疗后的维持治疗在临床实践中应用情况如何？
徐瑞华教授：我国卡培他滨单药维持治疗的临床应用非常广泛。不少结直肠癌患者一线治疗疗效稳定，但长期治疗耐受性差，维持治疗是多数患者的必经之路。考虑到经济因素，更多中国患者选择卡培他滨单药维持治疗。
多学科综合治疗——结直肠癌的发展方向
——复旦大学附属肿瘤医院蔡三军教授访谈
Q1：在结直肠癌的多学科综合治疗中，化疗是重要组成部分，临床化疗是否规范？
蔡三军教授：虽然各大指南已明确规范了辅助化疗的适应证及其应用方案，但国内的执行现状远不尽人意。前两年国内胃肠诊疗现状调查显示，仅40%的患者符合规范，60%的患者在化疗方案选择、剂量强度、疗程与疗程的变化等方面均不规范。部分患者是因为经济因素未能坚持，但临床医生对化疗认识不充分是主导因素。临床医生在贯彻指南与规范的同时，应加强沟通，充分告知患者辅助化疗对于改善生存的益处。肠癌辅助化疗总体可以改善8%左右的5年生存率，毒副作用不是特别严重，治疗方案也不是特别复杂，可以做到规范应用，应该需要重视。
Q2：临床真正接受新辅助放化疗的直肠癌患者仅占8%，如何更好地推行规范？
蔡三军教授：12 cm以下的直肠癌开始新辅助放化疗前首先要进行磁共振(MR)分期，但目前全国范围内能在术前开展MR分期检查的比例还不到20%，能够进行新辅助放化疗的患者比例不到10%。主要原因是许多医院怕麻烦，发现肿瘤要近3个月后才手术，另外有很多患者无法耐受，且新辅助放化疗的治疗花费较高。因此，我国新辅助放化疗的规范情况与国际有较大差距。为此，大肠癌专业委员会每年在全国范围内举办多种学术会议，不断强调结直肠癌的规范化治疗。结直肠癌多学科综合治疗非常重要，多学科专家联合讨论可为患者提供最好的治疗意见。现在国内一些医院已经实现了多学科合作的结直肠癌诊疗模式，这也是未来的发展方向。
精准医疗时代，细化结直肠癌分型
——北京大学肿瘤医院沈琳教授访谈
Q1：结直肠癌的治疗怎样体现精准医学？对患者实施个体化治疗的关键是什么？
沈琳教授：既往将结直肠癌单纯分为结肠癌或直肠癌，现在不仅分为右半部分或左半部分，还分RAS基因突变或RAF基因突变或微卫星不稳定等。对于不同基因突变人群，结直肠癌的生物学特性是不同的。有的患者易发生腹膜播散转移、有的易出现肝转移、有的易出现肺转移。进行分子分型有助于了解结直肠癌的生物学特征。目前，国际上通过基因检测将结直肠癌分为4大类型，未来结直肠癌的分型还将更加细化。个体化治疗的关键除分子分型外，还应结合肿瘤的病理学特征、肿瘤部位、疾病分期以及患者特点。
Q2：人表皮生长因子受体2(HER2)对结直肠癌患者预后的意义是什么？HER2抑制研究有什么进展？
沈琳教授：随着对肿瘤疾病认识的深入，疾病分型越来越细。虽然有的亚型患者比例偏低，但由于存在不同生物学特征，仍值得关注。如B-RAF基因在晚期结直肠癌中仅占5%，但这类患者的预后极差，不过B-RAF基因突变在早期患者中未必是预后差的指标。HER2对于结直肠癌预后的意义目前还未明确。目前发现，HER2阳性胃癌更易发生肝转移，具有与HER2阳性乳腺癌类似的生物学特征，但也有其特殊性。虽然晚期胃癌HER2阳性的群体比例偏低(约5%)，但如何治疗同样值得关注。
肠癌治疗模式的转变
——浙江大学医学院附属第二医院张苏展教授访谈
Q1：近年肠癌治疗模式有哪些变迁？
张苏展教授：近30年来，肠癌的治疗模式发生了较大改变，从单一的手术治疗模式逐步向多学科综合治疗模式转变。多学科治疗模式的干预应始于治疗尚未开始前，包括对患者进行多学科评估、制定多学科治疗方案等。在新的治疗模式基础上还产生了许多治疗概念，如辅助治疗、转化治疗、新辅助治疗、维持治疗等。
Q2：大肠癌目前有哪些术前术后治疗方案？化疗时机怎样选择？
张苏展教授：对于相对较晚期(超过T3)的可手术直肠癌，首先要精确术前评估，如肿瘤侵犯至肠壁外或伴有淋巴结转移者，建议术前同步放化疗以降低复发率、改善生存。对于同步放化疗是使用卡培他滨单药还是联合奥沙利铂，目前仍有争议。卡培他滨单药是当前主流，联用奥沙利铂的效果并不明显，但可否加用于同步放化疗的前后，还有待探索。至于联合化疗可否替代同步放化疗，目前也无定论。结肠癌的术后治疗方案多根据术后标本的病理分期决定，包括XELOX方案与FOLFOX方案。术后辅助化疗的标准时程一般为6个月。对于已转移结直肠癌，转移灶较小、较少的病例，可直接手术；部分转移灶较大、较多的病例，经新辅助治疗也可获得切除机会。联合化疗的疗效肯定，是否加用靶向药物目前也有争议。对于不可手术的晚期结直肠癌，全身化疗有助于控制原发灶与转移灶，姑息治疗策略可采用化疗联合靶向治疗。对于化疗的时机，考虑到贝伐珠单抗对伤口愈合的影响，术前应至少停药6周。使用其他化疗药物只要未发生严重的白细胞降低、发热等毒副反应，化疗结束后1~2周即可手术。(晓铮 整理)
来源：《中国医学论坛报》2016年4月14日B4版
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