2016上海药学论坛——从临床用药，探索糖尿病治疗与管理
2016/4/26 中国医学论坛报

     4月19日，上海药学论坛会议在复旦大学附属中山医院如期举行。会议由复旦大学中山医院吕迁洲教授主持，中山医院循证医学科主任陆世燿教授、静安区中心医院药剂科终生荣誉教授黄仲义教授、长海医院内分泌科邹大进教授分别就以合理的设计克服临床研究难点、药师在糖尿病患者药物治疗中作用与地位、二肽基肽酶-4(DPP-4)抑制剂的临床价值等进行了精彩论述。

     吕迁洲教授指出，目前，临床医学已进入循证医学的时代，但对于众多临床医生及临床药师而言，临床研究仍为其短板。该论坛旨在通过对临床研究的观察、文献的阅读，使临床医生、特别是临床药师的研究技巧、知识、技能等诸多方面获得进一步提升。因此，本年度后续仍将继续举办此类论坛，欢迎广大临床医生、临床药师的参与。

    

     吕迁洲教授

     用合理的设计克服临床研究难点

     中山医院循证医学科主任陆世燿教授指出，临床药师在指导临床用药的工作中需要从药理机制、药品说明书和循证医学的证据出发。对于循证医学的证据，首先最需要的就是合理的研究设计。具体而言，即单中心vs多中心研究时，特别强调多中心研究会带来样本量大、更具代表性和科学性的优势和益处。同时，临床医生也更应注重观察多结局事件。其次，研究者需通过注重研究的设计及过程管理，进一步控制研究质量。希望临床药师亦能参与到研究设计中来，并在治疗方面提供更多有关药物效果、效用、效益等药物经济学方面的评价。

     药师在糖尿病患者药物治疗中作用与地位

     静安区中心医院药剂科终生荣誉教授指出，临床药师在糖尿病诊治中的作用，主要包括药物调剂、药物相互作用、宣传教育三个方面。例如，指导应用预混胰岛素的2型糖尿病患者，应用胰岛素前先将其摇匀；对于继发感染的2型糖尿病患者，慎重应用喹诺酮类药物等，这些都是需要临床药师及时纠正和发现的。因此，临床药师介入临床工作时，需始终遵循“懂得药学、服务临床”的原则。

     利格列汀全程守护医患轻松

     利格列汀与DPP-4酶活性部位直接紧密结合

     邹大进教授指出，在过去高血糖的管理及治疗过程中，尚存在诸多短板不能得到有效弥补，例如磺脲类药物易引起低血糖、噻唑烷二酮增加体重、二甲双胍易引发胃肠道不良反应等，DPP-4抑制剂的应用，无疑弥补了高血糖管理治疗过程中的短板。

     利格列汀作为非拟肽类降糖药，通过直接抑制DPP-4的活性位点，有效封锁了酶的活性。

     利格列汀独特的药理学特性及临床应用中的价值

     相关研究表明，抑制50%DPP-4酶活性所需的药物浓度，维格列汀、沙格列汀、阿格列汀分别为62、50、24，而阿格列汀仅需1，进一步证明利格列汀具有强效抑制力。此外，服用利格列汀后，24小时DPP-4活性仍可被抑制达80%以上。关于用药剂量，相关研究表明，5mg即为利格列汀最有效率的抑制剂量。

     除外药理学特性，临床研究同样证实了利格列汀的降糖效用。一项纳入2588例基线HbA1c≥9.0%(n=396)的2型糖尿病患者的III期临床研究表明，予以利格列汀5mg的患者，与安慰剂组相较，24周HbA1c降幅达1.2% 。而用药安全性方面，邹教授指出，即便利格列汀增量至600mg，亦未发现药物相关不良反应。

     药物代谢方面，基于利格列汀主要通过胆汁排泄，仅10%通过肝脏代谢、5%经肾脏排出，因此，利格列汀系无需根据肝肾功能调整剂量的DPP-4抑制剂。

     综上所述，利格列汀作为DPP-4抑制剂，通过较小药物剂量即可持久、有效抑制酶的活性，达到长期降糖疗效。其治疗窗口较宽、药物副作用及药物相互作用少，药代动力学特征亦符合应用于多靶器官受损的2型糖尿病的治疗。CAROLINA等大型临床研究也将于明年公布利格列汀降糖之后对心血管事件及肾脏安全性影响的潜在作用机制。

     DPP-4抑制剂已成为2015AACE/ACE指南、2013中国2型糖尿病防治指南的推荐用药。结合中国患者的临床用药情况，无论对于二甲双胍治疗欠佳的患者，抑或二甲双胍联合磺脲类药物治疗仍不理想的患者，均可加用DPP-4抑制剂治疗。

     会议讨论

     吕迁洲教授：治疗糖尿病的根本在于减少靶器官的损害和减少心血管事件，利格列汀是否在此方面可以作为推荐用药？

     邹大进教授：目前正在进行的CAROLINA 研究或许可以解答该问题。该项研究主要纳入服用二甲双胍后效果不理想的2型糖尿病患者，比较加用利格列汀组及加用格列美脲组患者的降糖效果及心血管事件结果。基于磺脲类药物具有易引发低血糖等特点，如果试验结果为阳性，或可进一步推荐利格列汀与二甲双胍联用，提高心血管安全性。

     吕迁洲教授：临床上对于DPP-4酶的降糖地位和降糖疗效到底是如何评估的？

     邹大进教授：目前，国内外指南均推荐二甲双胍作为2型糖尿病的基础用药。但2型糖尿病发病机制复杂，目前尚无单一药物可满足临床要求，需要联合用药以达治疗目标，而DPP-4抑制剂则在一定程度上补充了二甲双胍的不足。目前国内外都有许多复方制剂的生产，例如DPP-4抑制剂与二甲双胍的复方制剂。

    http://www.duyihua.cn
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