ACEI 亦或 ARB:您的选择是否影响患者未来? （一）
2016/5/6 中国医学论坛报
从机制到临床证据看
ACEI和ARB的疗效差异
近几十年来，高血压领域研究不断取得进展，在发病机制中肾素-血管紧张素(Ang)-醛固酮系统(RAAS)激活的核心作用一直是研究的热点。Ang转换酶(ACE)抑制剂(ACEI)和Ang受体1(AT1)拮抗剂(ARB)为靶向AngII调节RAAS的两类降压药物，在临床实践和一些指南中，常被作为等效和可互相替换的药物应用，然而，二者能为患者带来相同的最终获益吗？
近期，第十届循证降压论坛：优化降压研讨会暨中欧专家交流会邀请加拿大多伦多大学、加拿大北约克总医院心脏科斯特劳斯(Martin H. Strauss)教授进行学术报告，Strauss教授在这一领域研究多年并在《新英格兰医学杂志》、《柳叶刀》等著名期刊发表过多篇观点独到且具影响力的文章，他在报告中针对“调节 RAAS的药物选择是否对患者预后有影响”进行了深入剖析。第一部分主题为：“从机制到临床证据看ACEI和ARB的疗效差异”，华中科技大学同济医学院附属协和医院廖玉华教授对此进行了点评。
悖论：ARB与ACEI具有相似疗效？
ARB与ACEI同属RAAS抑制剂，英国、加拿大等国的高血压指南均对其进行了与 ACEI 相同等级的荐。而欧洲高血压指南则认为，ARB预防心肌梗死或全因死亡的作用可能逊于ACEI(J Hypertens 2013, 31:1281)。二者作用真的相同吗？在近年的多项高血压研究中，ACEI对心血管终点的益处不断得到证实，其应用也拓展到更加广泛的人群。ADVANCE研究中，对于糖尿病患者，培哚普利/吲达帕胺组较安慰剂收缩压平均5.6 mmHg的差异，获得了全因死亡率14%的显著降低(P=0.025)；EUROPA、 HOPE设计相似，在血压仅为正常高值的冠心病患者中，ACEI培哚普利或雷米普利组与安慰剂组很小的血压差异，却使心血管终点事件相对风险分别降低达20%和22%。一项荟萃回归分析显示，相对于钙拮抗剂(CCB)，ACEI有更好的独立于血压差异的冠心病预防作用(Hypertension2005，46：386)。综上, Strauss教授认为，ACEI与ARB在缓解充血性心力衰竭、预防卒中等方面疗效相似，但在降低心肌梗死和死亡风险方面存在差异。
ACEI与ARB的差异: 从机制到临床证据
ACEI与ARB之间的差异究竟从何而来？众所周知，RAAS在血管收缩、高血压和水钠潴留中有重要调节作用，这也是 RAAS 抑制剂作为降压药物的机制，此外，Ang II也参与心、脑、肾等脏器的生理作用调节。Strauss教授介绍，ACEI 通过作用于ACE，除抑制AngII外，还激活缓激肽，产生缺血预处理、内皮保护、纤维蛋白溶解等作用；而ARB抑制AT1，可能造成AT2反馈性激活，后者与斑块破裂、不良血管重构相关(Circulation 2006，111： 838)。上述结论也被BPLTTC荟萃分析所证实, 在同等降压作用下，ACEI可使心肌梗死和心血管死亡相对风险较ARB降低15%(P=0.0001)(J hypertens 2007，25：951)。此外，Strauss教授还指出，ARB之所以会被认为具有和ACEI “等同的疗效”，可能与其得出该结论的研究质量有关。随机双盲研究是“低偏倚风险研究 ”，而开放式的临床研究则被称为“高偏倚风险研究”。在高偏倚风险研究分析中ARB表现出很多的心血管保护作用; 而低偏倚风险研究分析则显示,其对全因死亡和心肌梗死无显著影响。Strauss 教授强调，机制和临床证据均显示，ACEI具有与ARB不同的降低死亡率的独特益处。
点评：
RAS 双轴调节降低高血压患者全因死亡率
廖玉华教授：多项荟萃分析发现，ACEI和ARB治疗高血压及其他心血管病高危患者的远期获益(如心梗、全因死亡等终点)存在差异，其原因可能与两者作用机制不同有关。新型的RAS双轴：ACE-Ang II(1~8)-AT1受体轴和ACE2-Ang(1~ 7)-Mas 受体轴，前者主要介导心血管致病作用，后者具有心血管保护作用。ARB阻断AngII与AT1受体结合后会反馈升高Ang II水平，继而通过一系列机制介导炎症因子和纤溶酶原激活物抑制物1(PAI1)削弱它的保护作用。ACEI通过抑制ACE减少AngII的生成，阻滞血管收缩、氧化应激、炎症反应、细胞增殖和纤维化等病理生理效应；ACEI 还可抑制缓激肽的降解，继而舒张动脉血管和抑制血栓形成；动物实验发现ACEI可较ARB更显著地增加ACE2活性及升高Ang(1~7)，进一步解释了其心血管保护作用。总之，ACEI具有降低非血压依赖性冠心病风险的效应，我们更需要RAS双轴的调节剂。
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