?中美巅峰对话——探讨降压治疗更佳选择
2016/5/24 中国医学论坛报
随着中国现代化和老龄化进程的加快，高血压已经成为危害居民健康的常见疾病和其他心血管疾病危险因素。然而，中国高血压知晓率、治疗率和控制率仍处于较低水平。为了更好地借鉴国外高血压管理经验，有效提高中国高血压管理水平，上海市高血压研究所发起了中欧美血压规范管理国际高峰论坛项目。
该论坛于2016年4月底在上海市成功召开。会议通过网络视频向全国直播，来自全国5000余医生参加了本次学术盛宴。上海交通大学医学院附属瑞金医院沈卫峰教授、复旦大学附属中山医院周京敏教授共同主持会议。来自美国哈佛医学院著名心血管药学专家普雷斯顿·梅森(R. Preston Mason)教授和上海交通大学医学院附属瑞金医院王继光教授分别就血压管理进行了报告，上海交通大学附属第六人民医院杭靖宇教授进行了同声传译。
追本溯源——
从独特分子结构看真正长效CCB降压疗效
Mason教授
高血压是心血管疾病最重要的可控风险因素之一，有相当一部分高血压患者会发生心肌梗死、心衰和脑卒中，以及肾脏等器官的损伤。这些与高血压导致的内皮功能紊乱、炎症反应和氧化应激密切相关，以上病理生理变化最终会导致动脉粥样硬化性疾病的发生。
在众多降压药物中，长效钙离子拮抗剂(CCB)在高血压的管理中被广泛应用，成为高血压管理中的重要基石药物。Mason教授就其所在试验室取得的一系列研究结果，从分子机制上解释了苯磺酸氨氯地平在众多临床研究中取得一致的平稳降压和心脑获益的根本原因。
苯磺酸氨氯地平独特带正电荷的分子结构
苯磺酸氨氯地平是第三代钙离子拮抗剂，其分子带有正电荷的氨基侧链。这种带正电荷的分子可在带负电荷的细胞膜脂质双分子层中缓慢移行、并缓慢地与钙通道受体结合与解离。因此，苯磺酸氨氯地平分子对组织细胞膜具有非常高的亲和力，可与细胞膜上的磷脂发挥相互作用，在一代、二代以及其他三代CCB中并没有发现类似作用。这种独特分子结构，使得苯磺酸氨氯地平生物利用度高，降压作用持久，可进行24小时血压管理。除此之外，与其他降压药物相比，苯磺酸氨氯地平还具有抗氧化、抑制平滑肌细胞增殖、促进一氧化氮(NO)的形成，这些是苯磺酸氨氯地平在平稳控制24小时血压的基础上，带来更多心脑获益的根本原因。
苯磺酸氨氯地平抑制胆固醇结晶形成并减少氧化LDL
高血压的治疗应基于其病理生理过程，胆固醇结晶形成在动脉粥样硬化斑块发生发展中是重要环节。除了高血脂可以导致胆固醇结晶形成，胆固醇含量正常的细胞膜在氧化应激、高糖刺激下也会发生胆固醇结晶。Mason教授等观察了苯磺酸氨氯地平对这一过程的抑制作用，结果显示，苯磺酸氨氯地平可有效阻断胆固醇结晶的功能区，从而抑制胆固醇结晶形成，而非洛地平、硝苯地平、地尔硫、维拉帕米、卡托普利均无这种作用。
PREVENT研究显示，氧化低密度脂蛋白(LDL)可做为新型的动脉粥样硬化标志物。LDL氧化后与LDL高亲和力受体结合，促进泡沫细胞形成及内皮功能紊乱，导致动脉粥样硬化发生。Mason教授等的研究显示，氧化LDL可预测心血管事件，与其他危险因素具有相同的预测作用。结果表明，给予苯磺酸氨氯地平治疗后可减少LDL氧化，延缓动脉粥样硬化进展，减少不稳定性心绞痛、缺血性心衰及血运重建事件。这是在PREVENT研究中，在接受冠心病标准治疗基础上，加用苯磺酸氨氯地平5~10 mg后，经血管造影证实的冠心病患者可以获得进一步获益的根本原因。
苯磺酸氨氯地平消旋体中的右旋氨氯地平可促进NO合成释放
Mason教授的一项最新研究表明血管紧张素Ⅱ可以导致人类内皮功能紊乱和NO的合成释放减少，苯磺酸氨氯地平则可以抑制这种作用，促进NO生成、保护内皮功能，这一结果在西方和亚洲人群中是一致的。
Mason教授指出，苯磺酸氨氯地平的这种作用与其分子中右旋氨氯地平密切相关。消旋体中的左旋体可有效降压，右旋体可促进NO合成释放，保护血管内皮。
苯磺酸氨氯地平有效改善血管内皮功能提高动脉顺应性
血管内皮对于调节血管张力非常重要，而心血管危险因素降低主动脉和肾小球血管内皮功能，如NO的生成。内皮功能缺损可以导致脉压增加、动脉顺应性降低。
AVALON研究显示，苯磺酸氨氯地平和阿托伐他汀均显著改善小动脉顺应性，两药联用可协同增效，进一步提高动脉顺应性。中心动脉压升高可导致心血管疾病风险增加。CAFé研究显示，与阿替洛尔相比，苯磺酸氨氯地平可显著降低中心动脉压，改善预后。这与苯磺酸氨氯地平改善内皮功能和动脉顺应性密切相关。
强化血压管理——
清晨血压是管理24小时血压的杠杆点
王继光教授
强化血压管理 关注个体安全
王继光教授分析了SPRINT和HOPE3两个最新降压领域研究。SPRINT研究强化治疗组心衰的获益为12.5%，占总获益的50%，这与2008年ACCORD试验结果心衰下降11%的获益基本上一致。SPRINT试验证实了强化血压管理是心血管获益的前提。
HOPE3试验纳入人群为中度心血管风险人群，而不限于高血压患者，仅有1/3患者明确患有高血压，结果显示主要终点没有显著差异。进一步分析发现，在血压>143.5 mmHg的患者中，主要终点有明显获益。再次证明了强化血压管理的重要性。同时也提示，对没有高血压的患者，降压治疗是有害的。在SPRINT研究的强化降压组出现了很多严重不良反应，如低血压、晕厥、电解质紊乱和急性肾损伤，这些都会带来致命性的危害。提示在强化降压治疗的同时，要关注个体降压治疗安全性，应选择降压平稳、不影响肾功能和电解质的真正分子长效降压治疗方案，确保安全地进行降压治疗。
强化血压管理规范血压测量
SPRINT和HOPE3试验研究结果很重要，但是也有不容回避的问题，就是血压测量规范性的问题。血压不仅是心血管疾病危险因素，同时也是支持生命的重要指标。接受降压治疗的患者，定期测量血压既是观察降压治疗疗效的重要方法，帮助判断患者的血压是否得到控制。同时也可避免药物的不良反应如低血压及低血压导致的晕厥等。
其中家庭测量血压和24小时动态血压监测是非常重要的监测血压水平的方法。其中家庭血压测量方法简单，容易操作，适合患者在家庭监测血压水平。
清晨血压是管理24小时血压的有效杠杆点
日本研究发现，即便是患者血压控制非常好的情况下，其血压在早晨也会有明显的升高，且与脑卒中风险增加显著相关。2010年一项研究表明，如果不能控制好高血压患者的清晨血压，会带来严重的不良后果。清晨血压通常来讲是一天之中血压水平最高的，同时清晨也是心血管事件发生最高的时段，因此通过清晨血压的管理，能把握平稳控制24小时血压的有效杠杆点。
真正长效第三代CCB药物苯磺酸氨氯地平
是降压治疗的更佳选择
高血压领域最新研究SPRINT、HOPE3等研究进一步证实强化血压管理的重要性，同时个体降压安全性和规范血压测量也是血压管理的重要内容。选择真正长效降压治疗方案，可平稳控制24小时血压，带来心脑获益。第三代CCB药物苯磺酸氨氯地平独特带正电荷的分子结构使其降压作用持久，平稳控制24小时血压，抑制胆固醇结晶形成、减少LDL氧化、促进NO释放，带来更多心脑获益，是降压治疗的更佳选择。
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