2016 ESH研究速递:聚焦血压早期达标及药物选择
2016/7/8 中国医学论坛报

     探寻更加优化的高血压管理策略是领域内专家学者始终奋斗的方向,这是增加患者临床获益的基石。在刚刚结束的2016 欧洲高血压学会(ESH)科学年会上,多项高血压领域研究公布,为当前的临床实践带来了诸多提示。

     我国医学科学院阜外医院张宇清教授分享了FEVER研究事后分析的结果,在中国高血压患者中证实了早期血压达标可带来更多心血管获益;河北医科大学第二医院张冀东教授代表崔炜教授研究团队汇报了EARLY研究,硝苯地平控释片可实现早期血压达标,并显著改善动脉硬化,增加患者获益。而来自加拿大卡尔加里(Calgary)大学的波拉克(Timothy Pollak)教授则报告了两种不同的硝苯地平剂型在疗效方面的差异及其产生机制。现整理这3项研究及研究者观点与读者分享。

     FEVER研究事后分析:早期血压达标显著增加心血管获益

    

     研究简介

     ESH 上发表的FEVER研究事后分析主要是想探讨早期血压控制对心血管事件的影响。分析主要纳入了FEVER研究中6个月内血压控制达标的所有患者,观察了1个月内达标与1~6个月之间达标在卒中及所有心血管事件发生风险方面的差异(图1)。

    

     结果显示,1、3、6个月内血压控制均可显著降低卒中、心血管事件发生率,但对于全因死亡,1个月达标与3、6个月达标显示出了明显差异,即在1个月内达标的患者与未达标者相比,全因死亡率显著降低[风险比(HR)=0.55,P=0.0007];而3、6个月达标与未达标组相比,全因死亡率无明显差异。界标分析表明,血压更早达标的患者5年内卒中发生有减少趋势(HR=0.725,P=0.0987),心血管事件(HR=0.65,P=0.01)及全因死亡事件(HR=0.49,P=0.0075)均显著减少。

     研究者解读

     张宇清教授认为,多久达标一直困扰临床医生和患者。鉴于采用随机对照方法比较早期和较晚血压达标对心血管硬终点预后影响的研究在当前阶段并不具备可行性,因此,分析多久达标更优常是现有研究的事后分析。目前已有的证据主要来自欧美人群即VALUE、ACTION 等研究的事后分析,结果显示,与较晚达标者相比,血压早期达标(1个月内)的患者并发症更少。

     不同于既往,FEVER研究事后分析采用界标分析方法,将界定时间(随机化后6个月)前发生心血管事件的患者排除,比较1个月和1~6个月内达标患者的事件发生率,校正相关因素,尽量排除混杂因素。结果发现,早期达标患者总的心血管事件明显少于对照组,主要终点事件卒中的发生率也有降低的趋势。

     这一分析结果对我国高血压防治具有启示意义,即血压在数周而非数月内的达标与患者预后密切关联,这至少提示,对可耐受的患者进行积极干预,早期降压达标,可改善患者心血管预后。

     EARLY研究:硝苯地平控释片助力早期血压达标,显著改善动脉硬化

    

     研究简介

     EARLY研究在我国117 例肱-踝脉搏波传导速度(baPWV)增加的轻度高血压患者中,观察了硝苯地平控释片(GITS )30 mg/d 治疗24周对baPWV、血压及心率的影响。研究结果显示,硝苯地平GITS 治疗4 周时,患者的baPWV较基线显著下降,持续至12、24周时,数值仍进一步下降(图2)。同时,诊室血压较基线显著下降(154/95 mmHg对136/85 mmHg),且维持达标至24周。

    

     此外,研究期间,患者心率无明显变化(图3)。

    

     研究者解读

     崔炜教授指出,细致观察PWV和诊室血压的变化曲线发现,在治疗前4周,PWV伴随诊室血压的下降而下降,这提示,血压下降本身或可改善PWV。治疗4~8周后,患者血压已达标并稳定,但PWV在数据值上仍持续下降,这提示,当血压得到长期平稳控制后,PWV 可能会持续改善。研究还发现,大部分患者4周内可以达到理想的血压水平,证实了硝苯地平GITS 早期降压达标的特点。此外,同既往研究一样,我们也发现硝苯地平GITS 的降压疗效与基线血压水平相关,即基线血压越高,硝苯地平GITS的降压幅度越大。这避免了临床医生对基线血压较低的患者应用这一药物治疗降压幅度会过大的担忧。

     在24 小时动态血压方面,研究结果显示,硝苯地平GITS治疗24周较基线显著降低24 小时动态血压。这主要得益于对硝苯地平这一短效药物剂型的改进,GITS使硝苯地平可以缓慢释放,从而使得硝苯地平GITS 既能快速发挥降压疗效,又能长期平稳降压。

     硝苯地平控释片,先进GITS技术平稳控制血压达标

     研究简介

     Pollak 教授报告的研究通过24小时动态血压监测(ABPM)评估了两种硝苯地平给药系统,即GIST(控释)和口服渗透释放系统(OROS,缓释)的临床差异。

     该随机交叉试验纳入了20 例每日晨服硝苯地平GIST 或硝苯地平OROS 60 mg、收缩压稳定<160 mmHg 的高血压患者。每两周进行一次24小时ABPM。研究结果表明,与硝苯地平GITS 相比,硝苯地平OROS 治疗24小时,患者的平均收缩压升高(2.59±1.09)mmHg(P=0.0173),最后8 小时平均收缩压升高(4.18±1.6)mmHg(P=0.0098),差异更加显著。硝苯地平OROS 治疗组中50%患者最后8小时血压较自身血压最低谷升高18 mmHg。

     Pollak 教授解读

     要想平稳持续降低血压,需要药物持续发挥降压作用,在这其中,使降压药物

     的血药浓度波动最小化是关键。硝苯地平GITS 即可达到上述目的,其优点如下:①直接作用于血管平滑肌,舒张血管,强效降压;②硝苯地平半衰期短,快速起效;③GITS使得硝苯地平在体内以零级动力学消除,给药方便,且作用时间持久,减少血药浓度波动。而硝苯地平OROS在体内以一级动力学消除,即使存在缓释过程,但仍会形成一个明显的血药浓度峰值,而后下降,血药浓度波动较大。

     上述研究结果证实,由于不同给药系统使得硝苯地平在体内的释放机制存在差异,血药浓度波动情况显著不同,最终导致临床疗效的差异。总的来说,硝苯地平GITS是一个强效降压药物,硝苯地平本身的降压特点及GITS带来了控释效果使其成为一大部分高血压患者的适宜选择。

     综上所述,FEVER研究事后分析在我国人群证实了早期降压达标能够增加高血压患者的心血管获益;EARLY研究证实硝苯地平GITS可使PWV升高的轻度高血压患者4周降压达标并维持至24周,同样改善动脉硬化;而与缓释剂型相比,控释剂型硝苯地平GIST降压更加平稳。这些临床研究为临床诊疗工作提供了进一步的信息,有利于血压管理策略的优化。(寒林整理)

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