说句心里话，你愿不愿写病历？
2016/7/12 中国医学论坛报

     近来有医生调侃：“病历是个很神奇的东西，当你打开它看着空白的纸面，你会发现：自己指甲该剪了，肚子上肉好像多了一些，该泡壶茶了，垃圾没扔……”

    

     与此同时，医生写病历时还得小心医保开药别开多了开重了，要掰着指头一个个算。更可恶的是，写错了病历还要扣不少钱!青年医生本就不多的工资愈发捉襟见肘......

     于是，一直以来，医生们都把熬成主治医生当成脱离苦海，因为再也不用管床、写病历了。

     可是，病历的重要性咱们也耳熟能详——

     是临床医师进行正确诊断、抉择治疗和制定预防措施的科学依据；

     是考核医务人员医德、评价医疗服务质量、医院工作绩效的主要依据；

     是执行各项制度和规范的真实反映；是医疗事故鉴定、医疗保险赔付的重要书证；

     是具有法律效力的医疗文件。

     所以，现实告诉咱们，病历这东西，一定要写!!!

    

     可书写过程繁杂，费时费力也是医生们共同面临的问题。面对这样的现状，我们曾想过这样一些办法↓

     简化病例

     近些年来，简化病历的呼声是一浪高过一浪。

     简化病历，当然可以节省一些时间，也可以在这些本来用于写病历的时间里把医生还给病人。让医生能有更多的时间看病、思考患者病情、与患者交流、为疑难病例查找最新的医学资料。

     可是，当下繁复病历的意义很大一部分其实已经和医学无关，主要用于防范医疗纠纷。所以中国的病历书写很大一部分不是医学的需要，而是司法、政治的需要。

     面对这样的现状，要想简化，又谈何容易!

     电子病历

     2010年9月，卫生部下发通知，要求全国部分医院和部分区域开展电子病例试点工作。从医疗信息化发展的总体趋势看，电子医嘱的推广是具有不可替代的重要意义。

     电子病例的出现不仅打破了“手写耗时”的窘境，同时也化解了“天书病例”不易辨识的难题，成为近两年各界热议的焦点。

    

     可是，5年过去了，如此便捷的电子病历却还是有不少问题出现。

     不少医生表示医院要求手写一遍、电脑再录一遍费时费力，上班时间写病历占用60%时间，看电脑多过看病人。

    

     且两者经常不一致，护士执行起来不方便，医嘱开始时间滞后，医嘱说明不完整，电脑签名与实际开医嘱者不相符，出院带药医嘱不明确等等等等。

     同时，由于医院业务流程、共享数据等没有统一标准，各医疗机构之间的信息不能对接将成为共享的最大障碍。再加上传输的渠道、质量等因素，远程医疗、图像互传等可能会产生信息失真、衰减的现象，这对治疗效果而言，将会大打折扣，甚至会出现医疗事故。

    

     究其原因，或许是目前医院信息化管理良莠不齐，或许是因为有的地方技术不到位或者执行不到位。

     种种结果导致本因简化的信息化步骤却增加了医生护士负担......

     那么，面对如此种种问题，医生又该如何对待和处理“病历”这个头疼的东西呢？您怎么看？

     来自：嗵嗵e研

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