HR-NICE：脑血管病防控的最后一道防线
2016/7/13 中国医学论坛报
记《高危非致残性缺血性脑血管事件诊疗指南》发布会/媒体沟通会
6 月24 日，《高危非致残性缺血性脑血管事件(HR-NICE)诊疗指南》发布会/媒体沟通会在中国卒中学会第二届学术年会暨天坛国际脑血管病会议2016 (TISC2016) 上举行。首都医科大学附属北京天坛医院王拥军教授出席发布会，对指南进行了简要介绍，并与媒体就指南和中国脑血管病诊疗管理等多方面内容进行了交流。
王拥军教授说：“HR-NICE是‘上帝’留给我们的最后一扇窗，如果没有抓住机会，患者接下来就可能卒中复发致残甚至死亡，因此HR-NICE 是脑血管病防控的最后一道防线。”
“HR-NICE”名词的出现
王教授介绍，“HR-NICE”这个名词最早出现于2009年7月，是为了启动CHANCE研究，由中国率先在国际上倡导的脑血管病新分类。2009年底，美国也启动了针对性研究。近两年，加拿大和德国启动了十多项针对性研究。仅在今年，《新英格兰医学杂志》(NEJM)就发表了两篇HR-NICE相关研究：2月份的IRIS试验和4月份发表的TIA.org登记研究。
“致残性”和“非致残性”的二分法
王教授指出，2015年对于脑血管病领域是非常重要的一年，急性缺血性卒中的取栓治疗获得大量循证依据，中美指南同期发布。所有动脉取栓指南和指导建议中都包括“NIHSS>5分”这一条件，这是致残性和非致残性缺血性脑血管事件的分界线。在致残性缺血性脑血管事件的急诊室治疗中，主要压力是减少残疾，降低患者卒中3 个月改良Rankin 量表(mRS)评分，目前主要有效手段是开通血管；对于非致残性缺血性脑血管事件(NICE)，静脉溶栓不是最有效的方法，其循证依据不足，临床上虽然最终未将静脉溶栓划为禁忌证，但真正推荐有效的是紧急二级预防——早期双联抗血小板治疗(DAPT)，最强的证据来自CHANCE 试验。致残性与非致残性脑血管事件患者的临床干预策略完全不同，因此需要在急诊室将其划分开来。
HR-NICE 诊疗指南由中国卒中学会牵头，22位专家共同起草，是全球首部有关HR-NICE 的指南，2016年6月发布中文版，7月发布英文版。同期还将推出2篇英文综述，在全球范围内推广HR-NICE 这一概念，给脑血管病研究与治疗带来新声音和新出路。
HR-NICE 诊疗指南的重点内容
指南对HR-NICE 的判定提供了三种标准[①发病时间小于24小时的高危短暂性脑缺血性发作(TIA，ABCD2≥4分)和轻型缺血性卒中；②急性多发性脑梗死；③颅内或颅外大动脉粥样硬化性狭窄≥50%]，推荐了三种NICE早期风险评估的手段(临床预测因素、影像预测因素和生物标志物预测因素)。以上标准与TIA.org登记研究的发现完美契合，严丝合缝地验证了中国学者提出的“高危”概念。
指南重点回顾了HR-NICE的治疗进展，其中最大进展即2013年发表的CHANCE 试验，这是HR-NICE治疗的首个循证医学证据，为解读HR-NICE指南提供了非常关键的数据，现已被全球采用。指南还引用了2016年5月发表的SOCRATES试验，虽然因其结果为阴性而未在推荐中被采用。
媒体沟通
1 我国HR-NICE患病现状如何？对其管理有哪些方面的不足？王教授：我国HR-NICE 患病率高。如果以NIHSS评分来判定，超过60%的脑血管事件是非致残性的。随着医疗和经济水平提高，NICE的比例还会继续增大。欧洲哥本哈根和雅典队列15年的研究结果显示，欧洲NICE15年内增加了20% ~30%。我国国家卒中登记研究显示，2007-2012年，NICE患病率增加速度与欧洲类似。
然而，我国TIA 登记研究发现这类患者诊断率不足6%，只有美国的1/6，且误诊率和漏诊率高，治疗不积极。基于现有循证医学依据的指南未能完全落实到治疗环节： 2013 年CHANCE试验结果发表后，北京的医保住院患者中DAPT使用率提高到19%，还有很大进步空间；IRIS试验提示，缺血性卒中或TIA的胰岛素抵抗患者应该启动降糖治疗，这在中国的执行率更低。
2 为什么会选择HR-NICE这个群体作为我国卒中预防的最佳窗口？王教授：2015 年的香山科学会议上提出，中国脑血管病的一级预防终点是管理好血压，二级预防终点则是管理好HR-NICE人群。从预防的角度，关口越往前移效果越好，但工作量大、负担重，因此需要找到平衡点。从教育成本、治疗成本、临床可操作程度角度综合考虑，HR-NICE人群是目前中国最适宜采取干预措施的窗口人群。
王伊龙教授：HR-NICE 是强化卒中治疗的“甜蜜区域”
6月26日，首都医科大学附属北京天坛医院王伊龙教授代表HR-NICE 指南撰写组，在TISC2016的一场报告中详细梳理、解读了指南的部分精华内容。
定义与背景
王教授指出，我国是全球卒中负担最重的国家之一。人口标化TIA患病率高达2.4%，推算现患人群数量高达2390万，高危(ABCD2≥4) 的比例达78.17%。中国国家卒中登记Ⅱ(CNSR2)数据显示，缺血性卒中比例为85%，其中轻型卒中占缺血性卒中人群的46.4%。指南将NICE定义为包括TIA、轻型卒中以及症状迅速缓解、未遗留残疾的缺血性脑血管事件3 类情况。王教授指出，NICE是一种进展的急症，必须加以重视。
指南在背景部分提出：在病理生理上，TIA和轻型卒中是一个连续动态演变的过程；TIA与轻型卒中的早期卒中复发风险高；TIA与轻型卒中的早期强化抗栓治疗降低卒中复发风险，对此循证依据明确；目前急性血管再通治疗往往将NICE人群剔除在外。
早期风险评估
多种因素能够预测NICE 的早期卒中复发风险，主要分为临床预测因素、影像预测因素以及生物标志物预测因素3类，以临床及影像评估研究最为丰富。
王教授指出，在建立于临床症状及病史基础上的ABCD2预测模型中增加影像学指标甚至心源性评估，可大大提高预测效果，但可操作性也相应降低。
指南中NICE 的评估
流程图指示，对所有疑似卒中患者，如果判断是致残性脑血管事件，同时无禁忌，则应在发病4.5 h内给予静脉溶栓治疗，病因为大动脉闭塞者发病6 h内可给予动脉取栓治疗；对NICE患者，则直接收入院进行治疗(轻型卒中)或尽快完成ABCD2评分和病因学检查后入院(高危TIA)。
综合干预与防治
王教授将TIA和轻型卒中比喻为强化卒中预防治疗的“甜蜜区域”。多种药物可在此阶段将作用发挥到极致，尤其是强化抗栓治疗。FASTER 试验由于入组样本量小，未发现早期阿司匹林联合氯吡格雷DAPT 较阿司匹林单抗治疗降低卒中复发的绝对风险，但DAPT组颅内出血风险未显著增加。CHANCE试验入组5170例24 h内发病的非心源性HR-NICE患者。患者被随机分配为DAPT组[联合应用氯吡格雷(首次300 mg负荷量，继以75 mg/d)与阿司匹林(75 mg/d)治疗21 d，之后单独应用氯吡格雷(75 mg/d)至90 d]和阿司匹林单药治疗组(75 mg/d，90 d)。结果显示，相对于阿司匹林单抗治疗，DAPT能将90 d卒中发生风险降低32%(图)，未增加出血风险，且DAPT获益可持续一年，未出现心血管病DAPT 中常见的氯吡格雷停药后反跳现象。SOCRATES 试验显示，替格瑞洛对比阿司匹林能够降低缺血性卒中事件，虽然主要临床终点(卒中、心梗和死亡)无显著差异，但替格瑞洛对比阿司匹林并不增加出血风险。
整体上，对TIA和轻型卒中这类患者更早进行内膜剥脱、使用阿司匹林联合氯吡格雷治疗、进行强化他汀治疗和卒中二级预防健康教育和管理等综合干预将带来显著获益。因此，指南建议对NICE患者进行早期系统评估，评估指标包括临床、影像以及分子标志物，评估手段应考虑医疗机构硬件条件(Ⅱa，B)；建议对于HR-NICE患者建立综合防治体系及专病管理模式，尽早干预治疗(Ⅱa，B)。
此外，王教授还简要回顾了有关(HR)-NICE 人群溶栓治疗的TEMPO-1、TEMPO-2 和PRISMS 试验，有关抗凝治疗的ARCH试验以及有关伴颈动脉狭窄患者的ECST 试验等。他总结道，希望更多干预措施能够瞄准HR-NICE 阶段展开，也希望大家关注该患者群体健康教育。(许茂怡整理)
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