2016内分泌代谢科医师分会年会“诺华代谢专题会”撷粹
2016/7/14 中国医学论坛报
7月8日-9日，2016年中国医师协会内分泌代谢病医师分会年会暨中国医师协会第九届内分泌代谢科医师年会在古都西安曲江国际会议中心隆重召开。为积极推动我国内分泌领域的发展，诺华公司在这场内分泌高水平学术盛会上举办了“《瑞金内分泌疑难病例精选-第2版》推介会”和“诺华代谢专题会”，“专题会”由上海交通大学医学院附属瑞金医院王卫庆教授和南京鼓楼医院朱大龙教授联袂主持。“专题会”凭借前沿、新颖的内容和权威的专家阵容，吸引了大批医师参会，现场爆满、气氛热烈，大家在深入学习内分泌代谢病学知识的同时，进一步了解了糖尿病领域新产品、新共识及新进展。
新药推介
宜合瑞?——早期联合、从证据到患者
姬秋和教授
第四军医大学附属西京医院姬秋和教授在报告中指出，2型糖尿病(T2DM)全球发病率高，中国更是占居首位。患者经济负担重使治疗依从性降低，从而影响整体血糖控制水平，形成了一个恶性循环。而选择单片复方制剂正是改善患者治疗依从性的有效途径。
在T2DM的治疗方面，2015年在我国上市的维格列汀/二甲双胍单片复方制剂(宜合瑞?)在多方面均有较为突出的表现，包括：(1)机制互补：维格列汀通过抑制二肽基肽酶-4(DPP-4)而升高胰高糖素样肽-1(GLP-1)水平，后者促使β细胞释放胰岛素增加及α细胞释放胰高血糖素减少；二甲双胍则主要改善胰岛素敏感性，减少肝糖输出。二者机制互补，直击T2DM两大核心病理生理机制。(2)降糖效果好，强效降低HbA1c：国外注册研究显示，维格列汀/二甲双胍单片复方制剂 50/1000 mg bid治疗早期T2DM患者24周，平均HbA1c降幅达1.8%(下图)。G?ke R等研究显示，维格列汀/二甲双胍单片复方制剂 50/1000 mg bid治疗2周，降低空腹血糖显著优于西格列汀/二甲双胍复方制剂(-21.9 mg/dl vs. -14.5 mg/dl，P = 0.0196)。(3)安全性好：多项临床研究显示，维格列汀联合二甲双胍方案的胃肠道耐受性好，低血糖风险低，体重增加风险小。(4)使用简便，依从性好：Rombopoulos G等研究显示，维格列汀/二甲双胍单片复方制剂较两药自由联合显著改善T2DM患者对治疗的依从性(P < 0.001)。而且，维格列汀/二甲双胍单片复方制剂用药频率与两药单独给药的频率完全一致，患者药物转换更方便。(5)节省医疗费用：经济学研究显示，维格列汀/二甲双胍单片复方制剂较两种原研药物自由联合更经济，日治疗费用更低。
现场采访实录---
如果我们把患者用药数量减少，从某种程度上可以提高依从性。维格列汀二甲双胍复方制剂充分发挥了DPP-4抑制剂和二甲双胍的优势作用，强强联合、机制互补，达到很好的降糖作用，同时复方制剂使患者的依从性提高。同样有研究显示，其不良反应也有相应降低。我相信，维格列汀二甲双胍复方制剂在临床的使用一定会带来很好的患者依从性，从而提高糖尿病血糖控制率。
DPP-4抑制剂的“心”选择
全面、平稳、安全
朱大龙教授
朱大龙教授在报告中指出， DPP-4抑制剂的降糖疗效已被广泛证实和接受，然而DPP-4抑制剂的心血管安全性仍存在争议。个别临床研究结果(如SAVOR、EXAMINE)显示沙格列汀和阿格列汀可能具有潜在的心衰风险，提示DPP-4抑制剂的安全性还需要进一步探寻，那么，是否有DPP-4抑制剂完全符合降糖药物选择的要素——全面、平稳、安全呢？
朱大龙教授在报告中着重介绍了DPP-4抑制剂维格列汀在疗效上和安全性方面的突出表现。在疗效方面，2007年发表于Diabetes Care上的一项研究结果进一步表明，维格列汀联合二甲双胍治疗可显著降低HbA1c、FPG、2-h PPG水平(下图)。
2014EASD发布研究结果显示，相比于西格列汀+二甲双胍(bid),维格列汀+二甲双胍(bid)治疗显著降低FPG(下图)。此外，亦有研究表明维格列汀在降低血糖波动方面有优势。
在心血管安全性方面，2015年发表的一项META分析结果显示维格列汀不增加心血管事件及裁定的心衰风险(下图)；2016年ADA发表的最新META分析结果进一步证实：年龄<65岁的2型糖尿病患者接受维格列汀治疗，可显著降低不良心脏事件( MACE)事件风险。
此外，值得一提的是，维格列汀可通过有效保护心功能、抑制炎症及氧化应激、减少动脉粥样硬化、减少血管损伤，给患者带来降糖外的额外心血管保护获益。
现场采访实录---
血糖波动与糖尿病患者血管并发症密切相关，因此，我们要尽可能的保护T2DM患者残存的β细胞功能，尽量降低其血糖波动。在选择药物时，也要考虑其对血糖波动的作用。现在有很多新的药物问世，其中DPP-4抑制剂对餐后血糖的管理是非常好的，同时又有体重不增加、低血糖的风险降低等优势。维格列汀一天给药两次，这对于空腹血糖及餐后血糖的降低都有明显的好处，减少了血糖的波动。未来我们希望还会有更大的、更多的临床证据来指导临床用药。
最新共识解读
T2DM合并CKD者的优选治疗
邢小燕教授
中日友好医院邢小燕教授在报告中指出，近年来T2DM合并慢性肾脏病(CKD)患者治疗用药的指南、说明书不断更新，推动了2015年最新中国专家共识的更新。新共识对T2DM合并CKD患者的用药推荐进行了更新(下图)。此外，新共识明确指出，那格列奈用于CKD1-5期患者，均无需调整剂量。
此外，邢小燕教授还从肾脏保护、安全控糖、控制血压血脂以及心血管安全性等方面分析了DPP-4抑制剂维格列汀的作用优势。具体包括：(1)维格列汀50mg qd暴露无明显变化，剂量调整直接方便；(2)维格列汀降低尿白蛋白肌酐，潜在保护肾脏功能；(3)维格列汀在持续有效降低肾功能不全患者血糖的同时，不影响肾脏功能，低血糖风险低；(4)维格列汀应用于糖尿病合并肾功能不全患者可能具有降压降脂额外获益；(5)维格列汀不增加主要不良心血管事件风险，包括心衰风险。
现场采访实录---
对于糖尿病合并CKD患者，我们的治疗目标在降糖之外，还要注意肾脏保护。不同DPP-4在不同肾功能分期中的应用推荐是不完全相同的。维格列汀在不同肾功能分期的患者中都有相应的药代动力学和药效动力研究，证实了这个药物具有良好的肾脏安全性。在新版专家共识中，对维格列汀的推荐是在不同肾功能分期中可以全程使用。对于肾功能正常或肾功能轻度受损患者，推荐剂量是50mg bid；对于肾功能中度以上受损患者，它的推荐剂量为50mg qd，甚至透析的患者也可以使用。这样糖尿病患者不仅会实现理想的降糖疗效，同时也会有很好的肾脏保护效应。另外，从2片药到1片药，患者使用非常方便，成本效益比好。
现场采访实录---王卫庆教授
王卫庆教授在采访中指出，对于合并肾脏改变的糖尿病患者，一旦进入氮质血症或者肾功能减退期，那么有很多的药物的使用就会受到限制，控制血糖的疗效也会受到影响。刚刚出台的《2型糖尿病合并慢性肾脏病口服降糖药用药原则中国专家共识》为我们广大临床内分泌医生提供了针对此类患者的治疗方案，让大家了解更多可以应用于此类患者的药物，例如疗效不受肾功能影响的DPP-4抑制剂。
医生在制定治疗策略时，第一是要考虑有效性，第二就是安全性；而对于某些合并并发症的患者来说，安全性需要上升到第一位考虑。随着我们对疾病的不断认识，治疗理念、方案和药物的不断更新，专家共识也要不断变化，从而使各级医院的糖尿病专科医生都可以在指南和共识的指导下，更好地去管理糖尿病患者，延长患者生存期、提高生活质量，推进我国糖尿病治疗的整体水平。
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