2016天坛会缺血性卒中二级预防论坛：聚焦卒中领域重要进展和二级预防
2016/7/14 中国医学论坛报
缺血性卒中二级预防是脑血管病防治的重要环节，是减少卒中复发、改善患者生活质量的核心。在本届天坛国际脑血管病会议的缺血性卒中二级预防论坛上，领域内专家学者针对卒中临床研究成果、抗血小板治疗、康复管理等话题进行了深入交流与探讨。
会议在香港中文大学黄家星教授和天津医科大学总医院施福东教授的主持下，首先由首都医科大学附属北京天坛医院王拥军教授对2016年中国卒中临床研究的“国际声音”进行了系统回顾。随后，暨南大学附属第一医院徐安定教授对高危非致残性缺血性脑血管事件(HR-NICE)人群管理的重要性进行了阐述，强调应防微杜渐。首都医科大学宣武医院卢德宏教授、北京大学第三医院樊东升教授和首都医科大学附属北京天坛医院董可辉教授着重介绍了动脉粥样硬化在卒中发生的关键作用及长期抗血小板治疗的必要性，复旦大学附属华山医院王亮教授和北京大学第三医院李小刚教授则从康复管理和降压治疗角度报告了卒中的多方位管理。本版聚焦中国卒中临床研究的国际声音、缺血性卒中长期抗血小板治疗和HR-NICE人群，现整理相关报告内容与读者分享。
12016 年回眸：中国卒中临床研究的国际声音
王拥军教授重点关注了2016年上半年4项发表在《新英格兰医学杂志》、未来可能改变指南的研究，高度认可了我国学者在这些卒中研究中的贡献。
第一项为短暂性脑缺血发作(TIA)注册研究(TIAregistry)，入选人群为TIA和轻型卒中即HR-NICE 患者。分析显示，ABCD2 评分、影像学发现、大动脉粥样硬化有助于进行发病1年内患者卒中复发风险的预测和危险分层。第二项为ENCHANTED 研究，这是一个以亚洲人群为主的急性缺血性卒中试验，结果表明，在90天死亡或致残方面，低剂量阿替普酶不劣于标准剂量阿替普酶，且症状性颅内出血较后者显著降低。第三项为SOCRATES 研究，其在发病24小时内的急性缺血性卒中和高危TIA患者中证实，与阿司匹林相比，替格瑞洛不降低卒中、心肌梗死和死亡复合终点事件风险。最后为ATACH-Ⅱ研究，其表明，脑出血患者收缩压降至110~139 mmHg较140~179 mmHg 不能进一步降低死亡率和致残率。
2从ASCVD的病理基础谈长期抗血小板治疗的必要性
众所周知，动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)的病理基础为动脉粥样硬化血栓形成，在这过程中，血小板发挥了不可或缺的作用。狭窄的动脉粥样硬化血管在高切应力下，血小板黏附、活化和聚集是动脉血栓形成的基础。因此，抗血小板治疗被国内外指南认为是ASCVD防治的基石。
研究表明，随着时间的延长，卒中累计复发率逐渐升高。抗血小板治疗是预防卒中复发的有效途径，数据显示，长期坚持抗血小板治疗1.5年，可显著降低卒中复发再住院风险72.5%。因此，卒中的二级预防应该坚持长期服用抗血小板药物。
抗血小板药物的研发历程及丰富循证证据夯实了其在卒中二级预防中的应用价值。CAPRIE研究在新发缺血性卒中、心肌梗死或有症状的周围血管病患者中证实了在降低缺血事件方面，单用氯吡格雷较阿司匹林的优效性。
PRoFESS研究则显示，阿司匹林+缓释双嘧达莫在降低缺血性卒中复发风险方面与氯吡格雷并无显著差异。我国台湾、丹麦等的登记研究均一致证实了氯吡格雷较阿司匹林在降低缺血性卒中复发风险方面的优势。氯吡格雷的疗效和安全性使其成为卒中二级预防抗血小板治疗的良好选择。
3从卒中二级预防现状，看提高长期依从性的必要性和迫切性
2014年，《柳叶刀》关于全球卒中负担的调查数据显示，中国是全世界卒中发病率最高的国家之一。同时还有数据表明，我国卒中复发率高于全球水平，达16%，而复发性卒中具有高致残率、高死亡率的特点，这些均使得我国在缺血性卒中的防治方面面临巨大挑战，卒中二级预防仍任重道远。
权威指南推荐缺血性卒中进行长期二级预防，抗血小板、降压和他汀治疗是卒中二级预防药物治疗的三大基石。研究表明，药物治疗的依从性对缺血性卒中二级预防的成效至关重要。为期6年的美国“跟着指南走——卒中计划”显示，提高缺血性卒中患者对药物治疗的长期依从性，显著改善预后。2011年发表的一项美国长期随访研究也表明，在过去50年里，卒中和血管事件发生率得到了明显降低，其中最重要的原因是血压控制的改善以及包括抗血小板药物在内的抗栓药的积极使用。但现实是，缺血性卒中患者对药物治疗的依从性不容乐观，数据表明，我国卒中二级预防不仅药物使用率不足(PURE研究：抗血小板
治疗率不足30%)，且药物依从性差。
对于抗血小板治疗，药物不良反应是提高患者依从性面临的挑战之一，其中出血相关性事件和消化道不良反应是引起患者停药的最主要因素。
不同作用机制的抗血小板药物的不良反应发生风险存在差异，提示合理选择抗血小板药物有利于患者用药依从性的提高。CAPRIE研究显示，氯吡格雷较阿司匹林显著降低消化道出血发生率及其引起的永久停药率，同时还减少腹泻、消化不良、恶心呕吐、肝功能异常等消化道不良反应的发生。
此外，加强患者教育、提高患者对抗血小板治疗的认识也是提高患者用药依从性的重要方面。
4防微杜渐：关注HR-NICE人群
非致残性缺血性脑血管事件(NICE)指发病后未留显著残疾的缺血性脑血管事件，通常包括TIA和轻型缺血性卒中人群。数据显示，我国NICE占缺血性脑血管病的比例呈上升趋势。根据2010 中国成人TIA 流行病学调查结果，我国TIA 现患人群数量高达1000万~1200万。同时不可忽略的是，我国TIA知晓率和诊断率均低。
在发生NICE 的患者中，一部分可长期处于稳定状态，但一部分患者可在一段时间内复发成为严重的卒中，即HR-NICE。多项研究已证实，轻型卒中/TIA患者的早期卒中复发风险高。我国的数据进一步显示，这类患者超半数缺血性事件复发发生在7 天内。徐安定教授指出，打断NICE人群发展成为缺血性卒中的过程应是卒中防治的上等策略。因此，HR-NICE患者应被视为我国卒中防控的重点人群。在这其中，加强临床医生和患者对NICE 的认知和重视程度是首要工作。
那如何精准地筛选出HR-NICE人群呢？在当前的临床实践，常采用各种评分系统和工具预测卒中复发风险，如ABCD 评分系统、ESRS、SPI-Ⅰ~Ⅱ等。研究表明，ABCD、ABCD2系统对TIA患者短期内发生卒中风险具有较好的预测效果，但对于轻型卒中患者早期复发风险评估效果有限，预测价值仅为中等水平。而ESRS、SPI-Ⅱ也被证实不适用于轻型卒中患者的早期复发风险评估。因此，更好的轻型卒中/TIA卒中复发风险预测工具还需进一步探索和验证。
近年来，分子生物学研究取得很大进展，在当前精准医学大热的时代背景下，利用分子标志物筛选HR-NICE人群在未来可能会成为现实。目前研究者已在NICE诊断、病因分型及预后相关分子标志物方面展开系列研究，让我们拭目以待。
王拥军教授的报告不仅让与会者了解了领域内的最重要进展，同时也增强了大家的信心，相信未来我国学者会在国际舞台上有更好的表现。另外，对于卒中二级预防，包括抗血小板治疗在内的长期药物治疗是极为关键的，优化药物选择、改善患者长期用药的依从性是降低卒中复发率、改善患者预后的重点。而随着临床医生和患者对HR-NICE认知度的提高、风险预测工具及相关分子标志物探索的进展，我国对这一人群的管理水平将会提高，从而大力推进我国卒中二级预防更上新台阶。(寒林整理)
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