提高认识，改善高血压合并LVH诊治：《亚洲高血压合并左心室肥厚诊治专家共识》在京正式发布
2016/8/17 中国医学论坛报
为推动指导我国高血压合并左心室肥厚(LVH)诊治的临床实践，亚洲心脏病学会、中国高血压联盟、中国医师协会高血压专业委员会联合发起制定的《亚洲高血压合并左心室肥厚诊治专家共识》(以下简称共识)于8月12日在北京正式发布。亚洲心脏病学会会长、北京大学第一医院霍勇教授，中国医师协会高血压专业委员会主任委员、北京大学人民医院孙宁玲教授，福建医科大学附属第一医院谢良地教授，广东省人民医院陈鲁原教授，天津医科大学总医院孙跃民教授，西安交通大学第一附属医院牟建军教授等出席了共识新闻发布会，共同就高血压合并LVH的流行病学、危害、诊断和治疗策略等问题进行了深入介绍。
1流行病学
ECG 诊断的LVH 检出率
日本研究为40%；不同研究显示中国大陆检出率为19.2%～34.3%。
ECHO诊断的LVH检出率
日本研究为58.3%；不同研究报告的中国检出率为26.0%～73.2%。
2发生机制及危害
发生机制
尚未完全阐明，发病过程涉及血流动力学因素、神经体液调节因素、心血管组织旁分泌/自分泌因子的参与及遗传因素，最主要为血流动力学因素和神经体液因素。
危险因素
年龄、肥胖和遗传以及高盐膳食。
危害
① 降低冠状动脉血流储备(CFR)；② 影响左心室功能；③ 增加心律失常风险；④ 增加肾脏和主要心血管事件及死亡风险。
逆转LVH 的意义
大量研究显示预防/逆转ECG诊断的LVH可显著降低心血管事件发病率和死亡率。LIFE 亚组分析显示，左心室质量指数(LVMI)每降低1个标准差(25.3 g/m2)，心血管事件风险降低22%。LVMI 降低可导致心血管病死亡率、卒中发生率、心肌梗死发生率及全因死亡率降低。对LIFE 研究中不伴糖尿病的LVH高血压患者随访发现，通过降压治疗实现LVH逆转的患者糖尿病新发率也显著降低。
3诊断方法和诊断流程
诊断路径见下图。
图 高血压合并LVH 的诊断路径
4药物选择和临床管理推荐
药物选择
优选有改善LVH循证医学证据的，RAAS阻断剂证据最多。ACEI相关研究并非针对临床终点事件。氯沙坦是唯一有逆转LVH并改善心血管硬终点证据的ARB。LIFE研究是全球首个也是唯一在高血压合并LVH人群中进行的前瞻性心血管终点研究(n=9193)。终点事件或随访结束时50%患者使用氯沙坦100 mg(平均剂量82 mg)。结果为，降压水平相当的前提下，氯沙坦较阿替洛尔有更强的逆转LVH效果，并进一步降低非致死性心肌梗死、非致死性卒中及心血管病死亡的复合终点风险13%及卒中风险25%，并显著降低新发房颤风险33%和新发糖尿病风险25%。
血压控制达标(<140/90 mmHg)
高血压LVH 的筛查及诊断
共识：① 所有高血压患者均应采用ECG进行LVH筛查；② 有条件进行ECHO的医疗机构应对所有高血压患者行ECHO筛查，并将LVMI测定作为常规项目开展；LVMI[≥115g/m2(男)、≥95 g/m2(女)]作为主要诊断标准；室间隔厚度(IVST)或左心室后壁厚度(LVPWT)[≥11mm(男)、≥10 mm(女)]作为简易的早期评价指标，提示早期LVH的诊断；③对ECG阳性而无条件行超声诊断的基层医疗机构可转至上一级医院进行ECHO 检查；④ 对临床解释不清的LVH 可行CMR鉴别诊断。
建议：① ECG作为高血压合并LVH的主要筛查方法；② ECHO作为高血压合并LVH的主要诊断方法；③心肌CMR作为LVH的鉴别诊断方法；④ 有心脏超声的医疗机构的超声心动图室将LVMI指标作为常规项目开展。
高血压合并LVH 的治疗
建议：① 控制盐摄入量、减低体质量、改善焦虑等心理状态是改善高血压合并LVH的重要行为生活方式干预；②对明确诊断的高血压合并LVH优先推荐有循证医学证据的ARB(氯沙坦50～100 mg/d)；血压不达标者可应用双倍剂量ARB加小剂量利尿剂，提倡单片固定复方制剂；没有氯沙坦的医疗机构可考虑其他ARB或血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)，但证据强度较弱；③对有舒张或收缩功能不全迹象、心率偏快(心率>75 次/分)或者有房颤的高血压合并LVH患者可联合使用高度心脏选择性、亲脂性高的β受体阻滞剂；④血压仍不能达标的患者可联合使用长效钙拮抗剂；⑤直接血管扩张剂(肼苯达嗪)和短效α受体阻滞剂(哌唑嗪)慎用于高血压合并LVH患者。
5随访
血压随访
诊断早期可1～3 个月随访1 次，治疗6个月、使用至少3种降压药血压仍未达标，应考虑将患者转至高血压专科门诊或上级医院。
LVH随访
干预早期可6个月时复查，以后可1年检查1次。(志文整理)
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