JAMA披露一则医疗差错事件：值得所有医务人员借鉴的职业守则
2016/8/27 中国医学论坛报

     作者：温迪·莱文森等，加拿大安大略省多伦多大学圣迈克尔医院等

     案例概要

     杨医师是一名皮肤科医师，他刚刚对两例患者进行了皮肤活检术，当他准备为第三例活检术取器械托盘时，才意识到他之前所用的器械均未经过消毒。他责备了诊所的工作人员，并且对所有(器械)托盘的消毒试纸进行检查，确认托盘均没有消毒。

     杨医师虽然认识到未消毒器械引起感染的危险很低，但是，这有可能引起血源性感染的传播，诸如肝炎和HIV。他很为难，不知是否应将差错告诉患者？如果告诉的话，说什么？

     接下来你会怎么做？

     1. 什么都不做，因为发生感染的危险低，将潜在问题告诉患者，会使患者过分焦虑。

     2. 告诉患者发生了一次“不良事件”，并给出一份致歉声明。

     3. 向部门报告，对引起差错的根本原因进行分析，以避免将来再发生(类似)差错。

     4. 将错误的细节告诉患者，并且道歉，告诉患者医院将会就差错是如何发生的进行调查，并且你也会把结果告知他们。

     考虑选项

     可能伤害患者的医疗差错会使临床医师和患者产生极大的焦虑。通常在发生差错时，涉事的临床医师没有遇见过发生这种差错的情形，并且不知道该如何解决这个问题。在此背景下的职业守则可提供一个框架，在交涉未知事物时，给予临床医师帮助，以便他们及其患者能够得到最好的可能结果。

     1. 虽然与使用未消毒器械进行这些操作相关的并发症发生危险低是事实，但是，临床医师有义务将关于患者医疗照护的各个方面告知他们，即使是犯了错误时。如果错误被患者发现，并且他(她)未被告知相关信息，则除了信息披露这个伦理学方式之外，还要承担非常大的重要医疗责任。

     2. 出于对医疗事故责任的担忧，不告诉患者所发生的事情可能是杨医师的第一本能，他可能想隐瞒任何可以定罪的信息，将其责任风险降至最低。杨医师可能会焦虑而且个人易受到伤害，因为他最终要对实施的操作负责任，尽管差错已经超出了他的掌控范围。他可以告诉患者发生了一起不良事件，这个事件与操作过程中使用的器械未经过高压蒸汽消毒有关。他还可以说：“我非常抱歉，这件事情发生在你身上”，同时反复向病人保证感染的危险低，并且答应会对患者进行再次检查，以确保无感染发生。这使他有更多时间可以进行必要的进一步检查。

     虽然这一方法给患者解释了患者所发生的状况，并且表达了遗憾之情，但是缺乏歉意。所使用的措辞(“不良事件”)可能不会被患者所理解，更直接的语言更为可取，诸如“发生了一个差错”，因为这容易被患者理解，而且可以清楚地指出发生了差错。如果不给患者提供有关差错后果的充足信息，那么他就无法对下一步要干什么做出知情决策——例如，对HIV进行检测，尽管发生危险很低。如果不分享相关的患者信息，则违反了患者自主性的职业守则原则。

     3. 杨医师可能认为这次事件最重要的结果是防止发生在其他患者身上。上报差错至质量改进部门，定期对引起差错的根本原因进行分析，将是一个合理的方法。对引起该案例发生的根本原因进行分析，需要对处理器械过程中所涉及的所有工作人员和处理过程进行详细的回顾，回顾调查活检托盘在前一次使用之后是如何处理的，包括清洗、高压蒸汽灭菌和再次库存，这可能会确定处理过程中容易出错的步骤，从而可以对其进行改变，并对工作人员进行适当的培训。尽管这是应该做的，但并不是应对这起意外事件而需要采取的唯一行动，因为患者需要被告知发生了什么，并且就有关与其暴露于血源性疾病相关的后续感染危险，给予合理建议。

     4. 杨医师可以给患者提供完整的信息披露，包括道歉，并就其所知，解释错误是如何发生的，讨论给患者带来的后果，以及解释要从该事件中吸取教训的计划，以防止将来发生类似的错误。这一谈话包括有关公开医疗差错的最佳实践推荐意见。然而，由于感染的危险较低，确实可能增加患者的担心——这可能最终是不必要的——并且可能使他们对医师和医院发怒。尽管将差错告诉患者非常重要，但是，应该只与患者分享事件当时已知的事实，而不应加以任何推测。如果推测被证实不正确，患者会认为他们被误导，会变得愤怒。最好计划与患者进行数次交谈，让他们知道所披露的事实，并且让患者知晓操作流程将发生的任何变化，以确保以后的患者不会遭遇同样的差错。

     讨论

     杨医师对差错感到不安和焦虑。卫生保健专业人员是一类致力于提供高质量照护的人群，医疗差错是引起他们烦恼的一个原因。但是，差错确实会发生，临床医师必须掌握对患者暴露于差错进行处理的知识和技能，并且防止将来再有患者受到伤害。除了在他们自己的实践中发生这些状况时，知道如何管理之外，对于发现自己处于相似情况下的同事，临床医师还必须具备支持所需的技能，伸出援手，提供帮助。

     目前有如何披露医疗差错信息的指南，这些指南一致建议，要使用平实的语言与患者进行坦率交谈，提供关于差错的细节信息。应该就所有将来必要的医疗照护进行讨论，在该案例中，可能需要检测肝炎和HIV。诸如“我很抱歉，我们在给你的照护中犯了这种错误”的坦率和真诚道歉是有益的，患者需要并且期待临床医师的道歉。患者还需要知道卫生保健系统将从错误中吸取教训，防止此类事件再次发生。在发生错误时，参与照护路径的所有人员，诸如护士、其他临床医师、技术人员和医院行政人员，均应该参与对事件的回顾，以确定其原因和制定预防机制。

     卫生保健系统必须建立一种安全文化，必需元素之一就是培育公开报告差错的文化，帮助临床医师披露差错信息，并且为涉及差错、有心理压力的人员提供情感支持。要求医院对所有差错都进行分析，(美国)全国质量论坛“安全实践”计划对(医疗)机构披露差错的政策和程序进行了评估。像这样的计划可以帮助指导(医疗)机构，努力提高其工作人员的职业素养，建立更有效的、有关安全的文化。职业守则是一套核心(道德)标准和品行，医师、卫生保健团队、医院和其他机构可以用来帮助解决出现的问题。

     问题的解决

     杨医师在意识到发生差错之后，与管理者以及感染性疾病的服务人员取得了联系，制订了一个计划，确定了将告知患者的内容。杨医师使用平实的语言，向患者解释发生了什么以及为什么会发生，并向患者道歉，告诉他们(有关人员)正在对差错进行调查。他还向患者解释了与使用未消毒器械有关的并发症发生危险极低，进行了合理的血液检查，以对感染进行筛查。出于监测感染的目的，他对他们进行了随访，让他们知道已经确定了差错发生的原因(诊所供给机构人员不熟悉诊所的工作流程)，并且进行了纠正。

     概要

     1. 如果发生了差错，就必须告知患者该差错，并向患者道歉。永远不要对患者隐瞒关于差错的信息。

     2. 涉事的所有人员均应该参与差错的回顾，参与解决任何引起差错发生的系统问题。

     3. 与(医疗)机构质量保险部门、危险处理部门和(或)医疗事故承保人取得联系，告知他们发生的差错。

     [JAMA 2016，Vol 316(7)：764-765](张福奎 译)，详见《中国医学论坛报》2016年8月25日E1版

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