【ESC2016聚焦抗凝】NOACs 真实世界数据：张澍教授解读日本XAPASS研究
2016/8/31 中国医学论坛报
8月29日，XAPASS研究(图1)作为欧洲心脏病学会(ESC)2016年会最新学术会议的口头报告之一由日本研究者Takanori Ikeda发布了结果。
该研究是一项在日本真实世界临床实践中验证利伐沙班广泛应用于房颤卒中预防的疗效和安全性研究，根据临床Ⅲ期研究J-ROCKET AF的结果，利伐沙班在日本应用剂量为15 mg OD(中度肾功能不全患者为10 mg OD)。结果显示，利伐沙班在日本真实世界临床实践中应用上述剂量有效且易于接受，大出血(1.02%/患者年)和主要疗效终点事件发生率(1.35%/患者年)低于J-ROCKET AF研究(3.00%/患者年，1.49%/患者年)。
XAPASS研究从2012年4月至2014年6月纳入11309例起始应用利伐沙班(15 mg或10 mg)的非瓣膜性房颤(NVAF)患者。有48.7%的患者均年龄大于75岁，有高达74.4%的患者伴有不同程度的肾功能不全(图1)。在随访6个月、1年和2年时收集数据，最终安全性分析人群9762例，疗效分析人群9729例。患者的平均CHADS2评分别为2.2分，低于J-ROCKET AF研究的3.3分。
图 1 XAPASS研究基线数据
安全性分析显示，XAPASS研究利伐沙班组大出血和颅内出血事件发生率分别为1.02%/患者年和0.43%/患者年，低于J-ROCKET AF研究的3.00%/患者年和0.65%/患者年(图2)，老年、肾功能不全、既往缺血性卒中/短暂性脑缺血发作(TIA)/系统性栓塞(SE)等高危人群结果相似。
图2 XAPASS和J-ROCKET AF研究安全性事件转归
疗效终点事件分析显示，XAPASS研究患者的卒中/SE/心肌梗死事件发生率为1.35%/患者年，J-ROCKET AF研究为1.49%/患者年(图3)。根据利伐沙班剂量进行分析显示，应用10 mg的患者年龄(平均77.7岁，≥75岁者占70.7%)较15 mg更大(平均68.5岁，≥75岁者占26.8%)，肌酐清除率<50 mg/min者更多(42.3%对5.1%)，且CHADS2和CHA2DS2-VASc评分均更高，有更多的患者合并充血性心力衰竭(30.4%对19.1%)。转归结果显示，15 mg组患者的大出血、卒中/SE/心肌梗死、缺血性卒中发生率均更低。
图3 XAPASS和J-ROCKET AF研究疗效事件转归
此外，XAPASS研究显示，1年时坚持利伐沙班治疗的患者为74.7%(图4)，依从性良好。未继续的原因分别为：随访丢失15.4%、不良事件7.6%、患者的决定2.4%、死亡1.9%、不依从0.5%、其他5.6%。(沐雨摘译)
图4 利伐沙班治疗持续情况
张澍教授
中国医学科学院阜外心血管病医院张澍教授：
ROCKET AF研究证实了利伐沙班在中高风险人群中的疗效和安全性，利伐沙班在真实世界的疗效和安全性到底如何？能否重复ROCKET AF研究的结果？XANTUS研究和REVISIT-US研究均证实了利伐沙班在更低风险人群中的安全性和疗效。XAPASS研究进一步验证了利伐沙班在日本的真实世界表现。研究者也比较了XAPASS研究与日本Ⅲ期研究J-ROCKET AF的结果，显示前者的疗效和安全性结果均好于后者，在老年、肾功能不全、既往缺血性卒中/ TIA/SE等高危人群的安全性结果也好于J-ROCKET AF研究。XAPASS研究患者总的CHADS2评分较J-ROCKET AF研究低1.1分，可能是终点事件发生率低的重要原因。
回顾利伐沙班ROCKET AF研究的东亚亚组，纳入的患者亚组包括中国大陆496例、韩国204例、中国台湾159例、中国香港73例。结果显示，在东亚患者中，利伐沙班较华法林显著减少颅内出血及关键器官出血。
相较于日本人的药代动力学特点，利伐沙班在中国人与高加索人的药动学数据更为接近。同时考虑日本临床实践中采用低抗凝目标，年龄>70岁的房颤患者国际标准化比值(INR)目标减少至1.6~2.6，日本医生也更倾向对于<70岁的患者采用低强度抗凝治疗。因此，利伐沙班在日本的应用剂量为15 mg。中国建议低INR强度证据不足。
日本同道的研究结果值得借鉴。随着利伐沙班在我国临床应用越来越广泛，期望能获得利伐沙班在我国临床实践应用的大样本真实世界研究证据，观察其在临床不同类型患者中的疗效和安全性，能否进一步证实随机对照试验结果，以促进利伐沙班的临床应用。
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