中华医学会第十八次全国心血管大会精彩撷英：阿司匹林专项基金专场会视频回看（二）
2016/9/14 中国医学论坛报
2016年9月8~11日，中华医学会第十八次全国心血管大会( CSC2016 )暨2016 长安国际心血管病论坛(CIC2016)在陕西省西安市曲江国际会议中心隆重召开。期间阿司匹林专项基金专场会盛邀北京大学第一医院心内科心脏中心主任霍勇教授担任主席，首都医科大学附属北京安贞医院一北京心肺血管疾病研究所副所长赵冬教授以及美国哈佛大学医学院Andrew T.Chan教授作了精彩演讲。昨天我们为大家回顾了霍勇教授的主席致辞(点击蓝字观看详情)，今天继续为大家带来Dr.Chan基于2016美国预防服务工作组(USPFTS)指南及其支持性数据讨论阿司匹林用于心血管疾病和癌症预防作用的报告。
2016美国预防服务工作组(USPFTS)指南解读
美国哈佛大学医学院Andrew T.Chan教授
(点击文末左下方“阅读原文”，观看完整视频及清晰幻灯)
阿司匹林预防结直肠癌(CRC)与其他癌症
对于阿司匹林预防癌症的作用研究始于两项大型队列研究的数据，即女性受试者达121700人的护士健康研究(NHS)和在51539名美国男性中进行的健康从业者随访平行队列研究(HPFS)。这两项研究分别从1980年和1986年开始每两年更新一次数据，提供了详尽的阿司匹林治疗及CRC相关数据。从这两项早期队列研究中我们发现，阿司匹林有预防CRC的作用，常规应用阿司匹林的人群CRC风险降低，尤其是至少应用阿司匹林10年的人群，其相对风险降低33%。
近期，我们将上述两项研究以及其他一些美国和欧洲的队列研究数据进行了汇总分析。结果发现，在不同的人群队列中，常规应用阿司匹林或非类固醇类抗炎药(NSAID)可以降低CRC风险约30%(0.69，0.64~0.74)，受益人群超过5万人。
目前，已有充分证据证实阿司匹林预防CRC的作用。自1980年至今，有超过100项病例对照研究和队列研究证实阿司匹林可以减少CRC发生，在不同人群均获得了一致的结果；有5项随机对照研究证实阿司匹林应用可以减少CRC主要的癌前病变——结直肠腺瘤的发生，其中一项研究在日本进行，因而在完全不同的人群中也获得了相似的结果；目前也有超过50项阿司匹林预防心血管疾病的研究纳入了癌症转归，再次证实随机给与阿司匹林治疗与更低的CRC危险相关；2011年一项大型随机对照研究CAPP2在有CRC或遗传性非息肉病性CRC(Lynch综合征)遗传倾向的患者中使用600 mg/d的阿司匹林大剂量，患者的癌症风险也降低了约30%；2013年阿司匹林一级预防最大规模研究——女性健康研究(WHS)的长期转归数据发表，随访10年，隔日应用100 mg阿司匹林的女性CRC发生风险也降低约30%。
基于大量证据，USTFPS指南对阿司匹林进行了详细推荐，其中包括在50~69岁的成人中，推荐小剂量阿司匹林用于心血管病和CRC的一级预防。这是首次推荐药物用于癌症预防的里程碑推荐。
阿司匹林在预防CRC方面拥有最多证据，其对其他癌症的预防效果如何？现有数据也表明阿司匹林可预防其他类型的癌症。2011年一项汇总8项心血管随机对照研究的分析表明，服用阿司匹林的受试者较安慰剂对照组所有癌症死亡风险显著降低(P=0.01)。该分析进一步表明，对于食管癌、胃癌、CRC、肺癌等死亡率最高的几种癌症，阿司匹林均可降低其死亡风险。
阿司匹林在心血管疾病中的预防
对于阿司匹林预防心血管疾病的作用，对10项一级预防研究的汇总分析显示，阿司匹林在非致死性心肌梗死(MI)或冠脉事件的一级预防中具有显著益处，事件发生风险降低5%(0.95，0.79~0.92)；非致死性MI事件发生风险降低22%(0.78，0.71~0.87)。对11项随机对照研究的分析也一致显示，应用阿司匹林者前10年全因死亡风险小幅降低(0.94，0.89~0.99)。对10项一级预防研究的荟萃分析再次显示，阿司匹林在致死性和非致死性事件复合终点方面有显著获益，风险降低11%。
阿司匹林与胃肠道出血
不过，应用阿司匹林不得不考虑的后果是胃肠道出血风险。这也是我作为胃肠道医生最关注的问题，应权衡阿司匹林的益处及其不良反应风险。2011年的一项队列研究表明，长期服用阿司匹林的受试者胃肠道出血风险升高；同时，出血风险的升高主要发生于服用更大剂量阿司匹林的受试者，服用剂量越大，胃肠道出血风险越高。
USPFTS对7项心血管疾病一级预防研究的荟萃分析显示，阿司匹林可增加主要消化道出血事件风险59%；同时USPFTS也分析了颅内出血的结果，对9项心血管疾病一级预防研究的荟萃分析显示，阿司匹林可增加出血性卒中风险。值得指出的是，与胃肠道出血相比，颅内出血发生率很低，是极少见的情况。
阿司匹林应用的净获益
结合上述数据，应用阿司匹林的获益和风险到底如何？这对于患者非常重要，因为患者最关注的是他们的生命能否延长，而不是仅仅预防一种特定的疾病。因此，对于阿司匹林来说，我们需要将其心血管和癌症的益处综合考虑，同时权衡其潜在的不良反应风险。
2012年英国的Rothwell进行了一项研究，纳入6项阿司匹林一级预防研究，观察了不同时间段的癌症、大血管事件和主要颅外出血事件风险。结果发现，短期应用阿司匹林(0~2.9年)，阿司匹林的总体获益-风险是阴性的，尚未产生癌症预防作用，显著降低大血管事件发生18%，而主要颅外出血事件显著增加95%；而较长期应用阿司匹林(≥5年)，则显著降低了癌症发生30%，大血管事件的益处消失，而主要颅外出血事件的增加也消失。这提示，阿司匹林短期应用的益处主要是预防心血管疾病，而长期应用的益处主要在于预防心血管疾病和癌症，大多数的出血事件也发生在短期应用期间，长期应用的出血风险也可能消失。
因此，USPFTS分析既往所有不同年龄组阿司匹林的净获益情况指出，对于40~69岁人群，阿司匹林一级预防有净获益，尤其是对于10年心血管风险超过10%的人群。
总之，有明确证据证实，阿司匹林对CRC有获益。同时，阿司匹林可适当减少其他肿瘤风险。大量证据证实，阿司匹林可降低心血管事件风险。总体上，对于年龄50~59岁和60~69岁，且10年心血管风险超过的10%人群，使用阿司匹林可获益。
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