CSE 2016掠影:从指南到实践,全面加强糖尿病管理
2016/9/19 中国医学论坛报

     由中华医学会内分泌学分会主办的第十五次全国内分泌学学术会议(CSE 2016)近期在北京召开。本次会议内容丰富,专题报告和讨论、病例讨论、演讲比赛等各种学术内容精彩纷呈,我们精选了9月1日一场关于二肽基肽酶4(DPP-4)抑制剂“从过去到未来”的内容与您分享。

    

    

    陈璐璐教授

     从指南到临床看DPP-4抑制剂的疗效及安全性

     华中科技大学同济医学院附属协和医院陈璐璐教授从指南谈起,指出目前DPP-4抑制剂在糖尿病管理中地位获指南充分认可。2016美国临床内分泌医师学会/美国内分泌学会(AACE/ACE)2型糖尿病管理流程推荐DPP-4抑制剂可作为一线治疗药物,建议降糖药选择优先考虑最小化低血糖及体重增加风险。2016年我国发表基于肠促胰素治疗药物临床应用的快速建议指南,推荐DPP-4抑制剂可作为一线治疗药物选择。

     二甲双胍与DPP-4抑制剂联合机制互补。一系列研究揭示,在2型糖尿病(T2DM)患者中,DPP-4抑制剂与传统口服降糖药(格列吡嗪、格列美脲、阿卡波糖等)相比疗效确切,DPP-4抑制剂组低血糖发生率低、不增加体重,不引起胃肠道不良反应。关于二甲双胍单药控制不佳T2DM患者的非劣效性研究显示,加用西格列汀与加用格列吡嗪降低糖化血红蛋白(HbA1c)的疗效相似,西格列汀组低血糖发生率更低(5%对32%)、体重减轻(-1.5 kg对+1.1 kg,图1)。药物经济学研究显示,与格列美脲或阿卡波糖相比,DPP-4抑制剂西格列汀治疗T2DM远期效果更具成本效果。

    

     不同的DPP-4抑制剂之间也存在差异。酶抑制率比较研究显示,用药5天后,西格列汀100 mg每日1次(91.7%)达到的24小时谷值DPP-4抑制率显著高于沙格列汀5 mg 每日1 次(73.5%)或维格列汀50 mg每日1次(28.9%);西格列汀每日1次和维格列汀每日2次从第2天服药前到末次服药24小时后,显示出了持续的最大抑制(>90%,图2)。心血管安全性方面,TECOS研究显示,西格列汀与安慰剂相比在心血管复合终点方面具有非劣效性[11.4%对11.6%,风险比(HR)=0.98,P<0.001],且不增加因心衰入院风险HR=1.0,P=0.98),更少患者需加用其他降糖药(HR=0.72,P<0.001)或起始胰岛素治疗

     (HR=0.70,P<0.001)。

    

     陈教授总结,DPP-4抑制剂已成为一线推荐或二甲双胍后的二线推荐。在T2DM患者中,DPP-4抑制剂疗效确切,不良反应少,且具成本效果。DPP-4抑制剂中西格列汀具有更好的酶抑制率,心血管及其他安全性数据良好。

    

    

    王卫庆教授

     从中国T2DM患者达标挑战看西格列汀/二甲双胍固定复方制剂应用前景

     上海交通大学医学院附属瑞金医院王卫庆教授介绍,我国仅约三分之一T2DM 患者血糖控制达到HbA1c<7.0%。影响血糖达标的因素很多,包括疾病特点(中长病程患者多、大量患者合并心血管疾病、β细胞功能差)、药物治疗因素(早期联合比例低、药物不良反应影响达标)、患者依从性低(患者对多种药物治疗和胰岛素的接受度低、患者对治疗方案维持时间不足)。

     针对疾病特点,是否需要创新机制的药物来保护β细胞功能、延缓疾病进展并且具有心血管安全性?一项为期2年的研究显示,与二甲双胍+格列吡嗪相比,二甲双胍+西格列汀可改善胰岛功能、增加胰岛素敏感性。另一研究报告,治疗6年时,应用二甲双胍+西格列汀的患者起始应用胰岛素的比例低于应用二甲双胍+磺脲类者(26.6%对34.1%)。我国台湾一项研究显示,与加用磺脲类相比,在二甲双胍基础上加用DPP-4抑制剂可降低全因死亡(HR=0.63)、主要心脏不良事件(HR=0.68)、缺血性卒中(HR=0.64,图3)和低血糖风险(HR=0.43)。针对药物治疗因素,是否要选择更强效安全的药物进行早期积极联合治疗?机制互补的西格列汀与二甲双胍组成的固定复方制剂(推荐50 mg/850 mg,每日2次)为T2DM治疗提供了新选择。一项在166例中国新诊断的肥胖T2DM患者进行的研究显示,治疗24周时,接受西格列汀/二甲双胍固定复方制剂+低热量饮食者较应用甘精胰岛素+二甲双胍者HbA1c 降低幅度更大(-2.89%对-2.25%)、达标率更高(图4)。且研究证实,西格列汀/二甲双胍可降低体重,低血糖和胃肠道不良事件少。针对患者依从性,是否需要选择让患者更方便使用的药物以提高依从性?回顾性研究已发现,与自由联合治疗相比,应用固定复方制剂者依从性提高、糖尿病相关月费用和总体月费用均降低。

    

    

     总之,T2DM管理面临来自疾病、治疗及患者等方面的诸多挑战,应对策略应包括早期积极联合治疗、选择机制优势互补且可改善治疗依从性的药物。西格列汀/二甲双胍固定复方制剂是T2DM的良好选择。(志文 文)

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