分层管理，优选低-中强度他汀：《高血压患者降胆固醇治疗一级预防中国专家共识》解读
2016/9/19 中国医学论坛报
北京大学人民医院 孙宁玲
孙宁玲教授
近日，《高血压患者降胆固醇治疗一级预防中国专家共识》(以下简称共识)发布。共识梳理了高血压患者降胆固醇治疗的研究现状，指出了在高血压患者中如何进行危险分层，并明确了降胆固醇治疗目标值和具体策略，对高血压患者的心血管疾病一级预防具有重要指导意义。
高血压患者，一级预防不可忽视血脂管理
共识指出，高血压与胆固醇异常是临床最常见且可干预的动脉粥样硬化危险因素，二者有协同作用，合并高血压与胆固醇异常的患者心血管病死率增加，心血管患病风险升高3~4倍。《中国高血压防治指南2010》认为，高血压是一种“心血管综合征”，应关注对多种心血管危险因素的综合干预。正如多项临床研究所示，在控制血压的基础上，降低胆固醇可进一步降低心血管事件风险。
关于高血压患者他汀治疗的研究证实，在一定范围内降低胆固醇可降低动脉粥样硬化性心血管事件风险。因此，共识强调，高血压患者在控制血压的同时，充分重视降胆固醇治疗对心血管疾病一级预防有重要意义，综合控制心血管危险因素是未来降低心血管疾病事件的根本。
高血压患者血脂目标分层管理，根据国人特点选择低-中强度他汀
考虑到高血压是我国人群动脉粥样硬化心血管疾病最重要的危险因素，共识有针对性地对高血压患者的降胆固醇治疗提出了危险分层并制定了相应目标值(表)，这将为实施和提高高血压患者的心血管疾病一级预防提供临床参考。
针对高血压患者的降胆固醇治疗，共识进一步提出了干预策略，所有患者应立即开始生活方式干预，早期非药物干预胆固醇治疗的研究证实，治疗性生活方式改善和饮食调整降低胆固醇可显著降低心血管事件风险。因此，低中危患者首先应进行治疗性生活方式干预，但对于高危或极高危患者，一经确诊，应在治疗性生活方式干预的基础上，立即开始降胆固醇药物治疗。然而，与白种人相比，我国人群平均胆固醇水平较低，中国国家糖尿病和代谢紊乱研究表明，我国居民平均总胆固醇水平为4.72 mmol/L，明显低于欧美人群。并且，药理学研究发现，应用同等剂量他汀，亚洲人群血浆他汀水平显著高于白种人，这可能与二者代谢他汀的肝酶和药物转运蛋白在遗传学上不同有关[Am J Cardiol 2007，99(3)：410]。2013年美国心脏病学会/美国心脏学会(ACC/AHA)降胆固醇治疗指南明确指出，高强度他汀不适用于亚洲患者。此外，我国人群对高强度他汀的耐受性不及欧美人群，大剂量他汀治疗费用也较高。因此，共识指出，他汀是降胆固醇治疗的首选一线药物，应根据患者特点和胆固醇水平估算达标可能需要的剂量，选择适合的低-中强度他汀，同时兼顾患者耐受性和经济条件。
辛伐他汀疗效确切，兼具良好安全性和高性价比，为长期治疗优选
HPS研究是迄今规模最大的他汀类药物研究，纳入20536 例心血管高危患者，其中41%患高血压。研究显示，与安慰剂相比，接受辛伐他汀40mg治疗者全因死亡风险(12.9%对14.7%，P=0.00003)显著降低，严重血管事件(19.8%对25.2%，P<0.0001)、严重冠状动脉事件(8.7% 对11.8% ，P<0.0001)风险亦降低；高血压患者中，应用辛伐他汀者发生严重血管事件的风险低于安慰剂组(22.4%对28.1%)。HPS研究证实，包括高血压患者在内的心血管高危患者接受辛伐他汀治疗可显著获益，提示高血压患者或可自他汀治疗额外获益[Lancet2002，360(9326)：7]。HPS研究11年延长随访结果显示，尽管研究结束后安慰剂组患者同样接受他汀治疗，且5年后两组胆固醇几乎处于相同水平，但辛伐他汀治疗组前5年的获益在随后6年长期持续，得益于他汀早期治疗[Lancet 2011，378(9808)：2013]。因此共识指出，对高血压患者，早期、长期降胆固醇治疗可长期获益。
安全性也是需考虑的重要因素。纳入135项随机对照研究、246955 例患者的荟萃分析显示，他汀总体安全性好，药物相关不良反应并不常见，与其他他汀类药物相比，辛伐他汀和普伐他汀的安全性和耐受性更佳[Circ Cardiovasc Qual Outcomes2013，6(4)：390]。
基于循证证据，考虑到我国高血压患者数量庞大，在当前整合医疗资源、惠及多数患者的医疗大环境下，心血管疾病防治更需兼顾费用和效益，高血压患者长期降胆固醇治疗需兼顾减轻经济负担和长期获益，我国患者须选择高性价比的他汀。因此共识推荐，我国一级预防人群，包括高血压患者，应首选低-中强度他汀治疗(低强度他汀可使LDL-C水平降低20%~30%，中等强度他汀可使LDL-C水平降低30%~50%)。辛伐他汀正是符合上述需求的安全、有效、经济之选。
总之，根据共识推荐，所有高血压患者应根据危险分层，在治疗性改善生活方式基础上使LDL-C达标；高血压患者降胆固醇治疗一级预防首选他汀，推荐多数患者根据胆固醇水平和目标值首选低-中强度他汀；高血压患者降胆固醇长期治疗才能长期获益，能耐受他汀治疗者，应在医生指导下长期坚持，不应随意减量和停药。
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