2016欣峰会：个体化精准治疗，治愈乙肝防治肝癌

2016欣峰会：个体化精准治疗，治愈乙肝防治肝癌
2016/9/20 中国医学论坛报

     陈新月教授首都医科大学附属北京佑安医院

     高志良教授中山大学附属第三医院

     胡鹏教授重庆医科大学附属第二医院

     李国军教授宁波鄞州二院

     李国军教授 (浙江大学附属第一医院宁波分院)

     刘云华教授昆明市第三人民医院

     马丽娜教授首都医科大学附属北京佑安医院

     孙惠川教授复旦大学附属中山医院肝脏外科

     翁心华教授复旦大学附属华山医院

     巫善名教授海市公共卫生临床中心

     谢青教授上海交通大学医学院附属瑞金医院

     谢尧教授北京地坛医院

     张鸿飞教授北京解放军302医院

     张振华教授安徽医科大学第一附属医院

     2016年9月10日，由罗氏制药主办的欣峰会在泉城济南圆满落下帷幕。会议汇集了全国感染、肝脏外科、肝病等领域的一众专家，就慢乙肝的个体化治疗进行了深入探讨，并着重讨论了慢乙肝临床治愈以及预防远期HCC发生等最新热点话题。大会主席由复旦大学附属华山医院翁心华教授担任。

     慢乙肝抗病毒治疗：安全停药，追求治愈

     欲达到2030年消除HBV的目标，任重道远，如何根据不同患者的不同情况使已有的治疗HBV药物作用最大化，实现个体化精准治疗成为重中之重。

     张鸿飞教授分享了一系列研究表明PEG-IFN比核苷类(NAs)药物治疗具有更高的免疫清除率(HBeAg转换率和HBsAg清除率)，疾病长期预后更佳及远期疾病(如肝硬化和HCC发生率)进展风险较小(图1、2)。

图1 基线ALT水平较高者HBeAg血清学转换率更佳

     图2 免疫清除期的临床表现最为复杂，是治疗的关键时期，治疗效果个体化最明显

     陈新月教授认为以患者为主体，在联合治疗中结合药物特点制定灵活的治疗方案，多次寻找干扰素使用时机，分步实现治疗最终目标——即定目标不定疗程(从“一生一试”到“一生多试”)，这在治愈CHB过程中会越来越重要。

     对广大经治患者而言，实现临床治愈有两个基本要求：停药不复发和HBsAg清除最新证据表明，抗病毒治疗停药后，HBV pgRNA颗粒水平可能与HBV病毒反弹相关。而NAs治疗可导致HBVRNA水平升高，难以规避CHB患者停药后的病毒反弹。高志良教授谈到联合干扰素治疗可降低HBV RNA水平，从而实现较高的停药后持久抑制。通过个体化精准治疗，合适的NAs药物经治CHB患者联合/序贯干扰素治疗可帮助患者实现较高的HBsAg清除(图3)。

     图3 NA经治优势患者序贯Peg-IFN可获得超过30%的HBsAg清除率

     重庆医科大学附属第二医院胡鹏教授带来New Switch研究的最新结果则进一步证实了经过Peg-IFN治疗后获得HBsAg清除的核苷经治患者可实现持续应答，从而获得真正意义上的临床治愈(图4)。

     图4 HBsAg清除的患者在停药随访48周后维持较高的应答率

     干扰素在HCC预防及治疗应用20年

     谢青教授首先讲述了干扰素在长期临床实践中被证实具有明确的抗肿瘤作用(图5)。

     图5 干扰素的发现及在HCC中的应用

     2016年《传染病学》(J Infect Dis)杂志发表的一项最新回顾性研究显示，无论患者有无肝硬化，经干扰素治疗患者HCC的累计发生率皆低于经NAs治疗患者(如图6)。

     图6 无论有无肝硬化，Peg-IFN治疗较NAs降低CHB患者肝癌发生风险

     谢青教授特别强调在该研究中NA治疗组和Peg-IFN治疗组患者通过配对实现了两组相同的基线条件，无论患者有无肝硬化，经干扰素治疗患者HCC发生率更低的研究结果更多与使用的药物相关，而不是患者的基线情况。

     干扰素在慢乙肝治疗中预防肝癌价值

     我国肝癌年发病率及死亡率皆位居前5，孙惠川教授讲到，我国肝癌患者中由HBV感染引起的比例高达80%(图8)。

     图8 肝癌发生与HBV病毒感染密切相关

     手术切除是早期HCC的一线治疗方案，干扰素预防HBV相关HCC术后复发的作用已经获得专家认可。

     干扰素预防HCC切除术后复发来源于其四重抗HCC复发机制：1)抗病毒，降低病毒载量；2)免疫调控；3)抗恶性细胞增殖；4)抗肿瘤血管生成。同样的，谢尧教授在“如何阻断HBV感染者进展为HCC？”的演讲中，举出大量研究表明干扰素在CHB的治疗中，干扰素治疗可显著降低CHB患者发展为肝癌的风险，从而改善患者的转归。

     CHB是隐匿性疾病，组织学首先出现肝细胞的纤维化，易进展成肝硬化和肝癌，李国军教授分享到。经临床观察，长期NAs治疗组织学应答不佳的患者，序贯联合Peg-IFN治疗患者组织学可获得更好的改善，阻断疾病进展。但是，干扰素抗纤维化机理有待进一步研究。

     MDT交流——百家争鸣

     疾病进展受很多因素影响，比如HCC除HBV病毒外的影响因素。CHB的治疗是一个系统的工程，不是一种药物或疗程就可以达到最终目标。已有大量研究表明HCC患者术后服用NAs或干扰素都具有可观的远期预后。但是，患者短期和长期预后都应在临床医生的考虑范围内，因此，众专家经过激烈的讨论和交流，一致认为序贯或联合治疗HBV是目前较可取的治疗方式。另外，HCC高危人群(肝癌家族史、早期肝硬化患者等)应尽早使用干扰素进行抗病毒治疗，降低HCC发生风险。

    http://www.duyihua.cn
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