第六届仁济多囊卵巢（PCOS）综合征论坛精彩撷英
2016/9/30 中国医学论坛报
2016年9月22~24日，由上海交通大学医学院附属仁济医院内分泌科主办的第六届仁济多囊卵巢(PCOS)综合征论坛暨国家继续医学教育项目——多囊卵巢综合征临床到基础研究进展学习班顺利召开。此次教育项目邀请到了国际、国内内分泌、妇产科、生殖医学、免疫及中医等各领域知名专家，吸引了来自全国各地的200余名学员。
会上，来自上海交通大学医学院附属仁济医院的刘伟教授指出，随着代谢因素在PCOS的发生、发展过程中的重要影响日益凸显，国际上也将PCOS更名为代谢生殖异常综合征(MRS)。现撷取此次教育精彩内容，与读者共享。
多囊卵巢综合征与内分泌代谢病研究进展
上海交通大学医学院附属仁济医院 刘伟
刘伟教授表示，PCOS是导致育龄期妇女无排卵性不孕的最常见的原因，其对女性糖脂代谢、心血管系统等均会产生重大影响。临床实践中应从代谢综合征的治疗角度出发，着重改善患者胰岛素抵抗征象。
近年来，越来越多的研究发现胰岛素抵抗-高胰岛素血症-高雄在PCOS的发生发展中起关键作用，进一步研究还发现，慢性炎症也参与了PCOS的发生发展且与高雄呈正相关。此外，亦有研究发现高胰岛素血症可能是启动PCOS的始动和主导因素，胰岛素抵抗对患者生殖内分泌系统造成的不良影响，是导致患者不孕不育的重要原因。
因此，以纠正代谢紊乱为循证依据，我国学者发现黄连素可改善PCOS不孕患者的生殖功能，成为“老药新用”的杰出代表。其他治疗方面，有研究发现胰高血糖素样肽-1(GLP-1)受体激动剂对肥胖PCOS患者的生殖改善有不俗表现。同时，以改善肠道菌群为治疗新靶点的全新治疗理念，亦为将来PCOS治疗带来了新的希望。
非酒精性脂肪性肝病诊断与治疗
上海交通大学医学院附属新华医院 范建高
范建高教授表示，脂肪肝主要为肝脏的一种病理学表现，可通过影像学检查发现。其病因学分类可分为酒精性脂肪性肝病(ALD)、非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)以及特殊类型脂肪肝。中国是脂肪肝的流行大国，2%的NAFLD患者可进展为肝硬化。NAFLD除外可致肝脏本身病变，越来越多的研究表明其与心血管疾病结局、2型糖尿病等多种疾病存在关联，相互影响。
目前NAFLD的诊断首先需明确患者确有脂肪肝存在，其次需排除其他致病因素。特别是对于临床上合并肥胖等代谢综合征的患者，肝脏弥漫性脂肪沉积即可高度警惕NAFLD。临床实践表明，10~25%的NAFLD患者已出现非酒精性脂肪性肝炎(NASH)，甚至少数患者可进展为NASH肝硬化。对于NASH的诊断，目前临床实践中通过肝组织活检以明确。此外，对于具有体重下降等表现的NAFLD患者，以HOMA-IR衡量患者胰岛素抵抗的发生与否及其严重程度，对患者病情转归的判断亦有助益。
在NAFLD的治疗方面，应从综合治疗代谢综合征的理念出发，即治疗的主要目标为改善胰岛素抵抗、改善肥胖、预防2型糖尿病及其并发症等，次要目标为改善肝脏脂肪沉积。对于已经合并炎症表现的患者，需积极治疗，避免疾病进一步进展为肝硬化甚至肝衰竭。
肠道菌群与代谢性炎症
Johns Hopkins医学院自身免疫性肝病实验室 李绪行
李绪行教授表示，肠道疾病与肥胖、2型糖尿病等代谢性疾病的渊源深远。随着研究的深入，现发现肠道菌群才是联结的关键所在。肠道细菌可分为有益菌与致病菌等不同菌群，当菌群稳态失衡时，就会导致疾病的发生。特别是致病菌引发的肠道通透性增加，将激活机体免疫系统，从而进一步加剧代谢性疾病的进展。
除外机体自身因素的改变，外源性食物、药物等亦可引发肠道菌群失调。中国普遍存在抗生素滥用问题，再加之个体尚需面对生活、工作压力等心理问题的负荷，中国人群免疫性疾病高发现象亟待引起重视。
在预防肠道所致诸多疾病的管理方面，李绪行教授从疾病细胞机制的角度，强调巨噬细胞、树突状细胞、T细胞是维持肠道屏障、避免免疫性疾病的关键所在。同时，基于肠道菌群与疾病的密切关联，粪菌移植已成为目前备受关注的治疗手段。
不孕不育与内分泌代谢疾病
上海交通大学医学院附属瑞金医院 王卫庆
王卫庆教授表示，近年来，根据世界卫生组织(WHO)的统计，不育夫妇占已婚育龄夫妇的7%～15%。不孕不育不仅是危害人类生殖健康的重要疾病之一，同时也严重影响了家庭稳定和社会和谐。
目前，WHO将不孕不育定义为结婚或同居后至少一年、未采取任何避孕措施而不能生育。我国对不孕不育的定义则为婚后两年未避孕而未孕。从病因学角度出发，该病致病原因众多，而内分泌疾病所致的不孕不育尤为复杂，主要包括：①睾丸炎症(包括腮腺炎后遗症)、肿瘤、结核、卵巢早衰等。②不累及下丘脑-垂体-性腺轴的内分泌继发性不孕不育症，主要包括甲状腺疾病、糖尿病、Cushing综合征等。 ③累及下丘脑-垂体-性腺轴的内分泌继发性不孕不育症，主要包括肿瘤性及非肿瘤性病变、性激素不敏感综合征以及黄体功能不足等。④其他如多囊卵巢综合征等，发病机制尚不明确，与遗传、下丘脑-垂体-卵巢轴功能失调、肥胖症、高胰岛素血症均有关。
激素与痤疮
上海交通大学医学院附属仁济医院 鞠强
鞠强教授表示，激素是痤疮发生的最重要内源性因素。目前已经发现雄激素、雌激素、孕激素、胰岛素、胰岛素样生长因子-1(IGF-1)、生长激素、CRH等多种激素参与痤疮的发生。
临床上出现的肾上腺增生综合征、PCOS、SAHA综合征及HAIR=AN综合征等都与雄激素异常有关。此外，雌激素可以用于治疗痤疮，其水平与痤疮的发生呈负相关，高雌激素水平可以改善痤疮，绝经后发生的痤疮也为雌激素的作用提供了证据。孕激素也与痤疮发生有关，且不同成分的孕激素存在促雄及抗雄作用。近年来IGF-1与痤疮的关系得到证实，胰岛素抵抗亦与痤疮密切相关。
PCOS辅助生殖策略研究进展
上海交通大学医学院附属仁济医院赵晓明
赵晓明教授指出，既往调查显示，我国育龄女性PCOS的患病率约为5.6%，且近50%的患者表现为原发不孕 ，近25%表现为继发不孕。PCOS的临床表现具有高度异质性，但因其发病原因尚未完全阐明，目前尚难根治。
除外改变生活方式等基础治疗，对于有生育要求的患者，主要治疗目的为促使无排卵患者达到排卵及获得正常妊娠。诱导排卵的一线药物有克罗米芬(CC)、芳香化酶抑制剂(AI)，二线治疗药物有促性腺激素。具体而言，枸橼酸克罗米芬排卵率为75%~80%，妊娠率每周期最高22% ，但在治疗过程中也存在抵抗和治疗失败的情况。此外，对于腹腔镜下手术诱导排卵的治疗方式，研究发现活产率与其他治疗相比无差异。最后，关于体外受精的应用，目前多数观点认为PCOS患者或可通过IVF获得与非PCOS患者相当的妊娠成功率(三线治疗)，但IVF超促排卵中需警惕OHSS的发生。
强化生活方式干预对PCOS代谢异常的影响
上海交通大学医学院附属仁济医院 陶弢
PCOS又称为代谢生殖异常综合征(MRS)，是由遗传和环境因素共同作用导致的以胰岛素抵抗和高雄激素血症为核心，以月经失调、稀发排卵/排卵障碍、不孕、肥胖及糖脂代谢紊乱为特征的综合征。目前，有较多的研究证实生活方式干预可以改善月经周期频率、改善多种性激素代谢指标、减轻胰岛素抵抗、调整血脂及降低体内慢性炎症。因此，强化生活方式干预是PCOS治疗的基石。
既往对于生活方式干预是否能改善已存在糖代谢异常(IGT)的PCOS患者的胰岛素分泌模式，以及对其胰岛β细胞功能的改善是否非劣效于药物(二甲双胍及GLP-1受体激动剂)等问题均未有研究证实。本研究着重于探究强化生活方式(低热卡低碳水化合物+运动)及药物(格华止或GLP-1RA或拜糖苹)对超重/肥胖PCOS患者体质参数、肝脂肪含量改变、胰岛分泌功能的改变及代谢指标、生殖激素、月经周期率的影响。我们发现短期(24周)低GI饮食组对IGT的逆转率与拜糖苹单药治疗组相当，优于格华止治疗组。提示早期的低GI强化饮食干预对于PCOS患者的糖代谢异常的改善极为重要。进而对指导临床PCOS患者的综合治疗具有较大的指导意义。
肠道激素与多囊卵巢综合征
上海交通大学医学院附属仁济医院 麻静
麻静教授指出，虽然目前PCOS的发病机制并未完全明析，但毋庸置疑，代谢因素对PCOS具有至关重要的影响。众所周知，PCOS的两大核心病理机制是高胰岛素血症和高雄激素血症，而动物研究进一步发现，高雄状态又可影响食量摄入。
基于此，我们开展了一项临床对照研究，共纳入30例PCOS患者及29例健康患者，予以75gOGTT试验，结果发现，体重匹配的PCOS患者和正常对照组之间胃肠激素肽(PYY)无统计学差异，而肥胖PCOS患者PYY水平明显高于正常体重对照组。因此，肠道激素、胃肠动力、肠道菌群的变化均可导致PCOS患者胰岛素抵抗，未来基于肠道的治疗或可成为PCOS疾病的治疗方向。
中医治疗对PCOS结局的影响
上海中医药大学附属曙光医院 桑珍
桑珍教授指出，关于PCOS 与先天禀赋之间的关系，我国学者的研究均发现，糖尿病家族史、月经紊乱家族史、肥胖等与之密切相关。但PCOS并不能一概用禀赋不足、肾精亏虚而论。随着中医学的发展，多数学者认为PCOS尚受到诸多后天因素与情志因素、体质因素等的影响。
中医药治疗PCOS的主要理念为①辩证论治，在补肾、疏肝、健脾等基础上佐以理气化痰，活血化瘀，并针对特殊症状进行加减；②中药人工周期疗法促进排卵；③合理饮食作息，调整体重。相比于西方医学，桑珍认为中医的最大的优势在于：抓住主要病理环节辨病辨证用药+中药调周促排卵。
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