哈荔田谈中医临证用药
2015/5/1 中医书友会

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     作者/哈荔田⊙ 编辑/张亚娟 ⊙ 校对/柯嘉、党卫阁

     导读：哈荔田哈老出身中医世家，早年师从国医泰斗施今墨先生，是著名的中医妇科专家、教育家。古人云“用药如用兵”，哈老在这篇文章说配伍影响药物原有效能的因素是多方面的，如药物的剂量，药物的气味，药物作用的趋向，药物的炮制及其煎煮方法等，都可使药物固有效能改变，而在临床上往往还要利用这些因素，来加强复方中各药的共性和个性效能，从而达到治疗目的。

     谈中医临证用药

     古人曾经把医生诊治疾病比喻为帅兵做战，有所谓“用药如用兵”之说。打仗要做到“知己知彼”方能“百战不殆”，而诊治疾病则要做到明辨疾病的症结所在，掌握药物本身的效能规律。所谓辨证明确，投药的当，才能克疾愈病。中药的固有效能是有其自身规律的。必须充分认识、掌握和遵循这个规律，方能更好地驾驭它，为我所用。

     中药在临床的应用多以复方的形式出现，而复方中数味药物共同煎煮时，由于多种成分间相互作用的结果，势必会改变各单味药本身的效能。复方不是简单地以几味药堆砌成方，一个复方的治疗作用，体现组成该方各药物本身的固有效能，及其相互间的内在联系。

     所以，在拟定一个处方时，必须重视君、臣、佐、使的配伍关系，以及药物之间相须、相使、相畏、相杀的关系，倘忽略了这一组方原则，就很可能改变整个处方的功效，影响其治疗范围及临床效果。

     通过配伍影响药物原有效能的因素是多方面的，如药物的剂量，药物的气味，药物作用的趋向，药物的炮制及其煎煮方法等，都可使药物固有效能改变，而我们在临床上往往还要利用这些因素，来加强复方中各药的共性和个性效能，从而达到治疗目的。

     当然，组成复方时，在准确地掌握各单味药的效能特征、重视药物的配伍、了解各药之间相互影响因素的同时，还必强调处方时要有法有方，因证立法，依法遣药。如果只是药物的堆砌，便是有药无方；如果方证相悖，便是有方无法。总之是要强调辨证施治的原则，如此才能显示药物应有的效能。

     例如，大黄性味苦寒，功效通下里实，适用于热结里实的病症。而大黄得芒硝之助，则能加强其通泄里热积滞的效能，如大承气汤之用于里热积实的证候即是。但大黄与附子相配，则其苦寒之性受到附子的监制，而走泄的效能得以保存，如大黄附子汤之用于里寒积实的证候即是。这种根据证候特点，采用药物的性与用结合配伍的方法常在一定程度上改变药物原有的效能，从而扩大了许多药物主治的病症范围。

     又如大黄附子汤和麻黄附子细辛汤，二方均有附子、细辛，都用于寒邪内伏阴分的证候。但前者配大黄重点在于温下寒积，属于温阳通便法。后者配麻黄，重点在于温散寒邪，从表而解，属于温经散寒法。二方中虽仅一药之差，但由于它们的作用趋向不同，因而整个方剂的作用迥异，一为解表，一为通下。

     另外，二方中均以附子与细辛相配，但附子的用量不同，其奥义所在，正如《古方八法举隅》所说：“麻黄附子细辛汤中附子只用一枚，大黄附子汤中的附子则用三枚，所以然者，麻、附、细辛是三味温药，只相助而不相制，故附子一枚已足。大黄附子汤大黄苦寒，且系三两，若只用附子一枚，岂不为大黄牵制，阻碍其逐寒兴阳之功。”说明药物的剂量不同，其本身效能的发挥也不同，对整个方剂的效用影响，及主治证候也随之而异。

     如小承气汤与厚朴三物汤组成相同，由于变动了厚朴的剂量则君药相易，即从小承气汤的荡实变为行气，主治证候的病理症结也随之而异，其汤头名称亦随之而变。

     再如，大黄在大承气汤中用后下法，而在调胃承气汤中则与甘草同煎，由于煎法不同，其泻下作用也有峻、缓的区别。柯韵伯曾指出：“大黄生者气锐而先行，熟者气钝而和缓”。说明同一药物由于炮制不同会直接影响自身的性能，在处方时应予以充分注意。

     另如，某药具有多种作用趋向时，可以根据需要进行配伍，以加强其某一种趋向。如川芎能上达头巅，下行血海，旁达四肢，外彻皮毛，其在组方中与大队下行之药配伍，则功能下行血海，与大队升浮之品配伍，则性能上达头巅。结合藁本、荜拨的自身效能与配伍复方后的治疗作用来看，也同样符合上述诸方面的规律。下面我结合藁本和荜拨在妇科病证中应用谈点体会。

     关于藁本效能的记载，初见于《神农本草经》，如说：“藁本辛温无毒，主治妇人疝瘕，阴中寒，肿痛，腹中急，除风头痛。”此后历代本草书中多有记载，如《本草正义》说：“藁本味辛气温上行升散，多主太阳太阴之寒……而能疏达厥阴郁滞”。本经中“主妇人疝瘕，阴中寒，肿痛，腹中急”，皆清阳不振，厥阴之气郁滞不伸为病，温以和之，升以举之，解结除寒，斯急痛可已，疝瘕可除，而阴虚内热，肝经结滞之疝痛急痛，非其治也。《本草汇言》也指出藁本“又能利下焦之湿，消阴瘴之气，故兼治妇人阴中作痛，腹中急，疝瘕淋滞，……若利下焦寒湿之证，必兼下行之药为善”。《本草求真》并指出藁本“兼入奇督”。

     综合诸书记载，说明藁本具有多种效能，其作用趋向既可上达头部辛散风寒，又能下行腹部阴中，温化寒湿，且有疏达厥阴郁滞，调和冲、任、督脉的作用，因此它在妇科病证中的应用是比较广泛的。

     凡由寒湿瘀阻胞宫，损伤冲任督脉所引起的月经不调，痛经，经行头痛，带下量多，以及宫寒不孕等病证，都可以在辨证论治的基础上配伍藁本，以提高疗效。

     例如，曾治一痛经患者李某，28岁，已婚。三年前因经行期间与同事发生口角，忿然不已，归家途中复遭雨淋，遂致恶寒身痛，经水涩少，小腹疼痛，自服姜糖水一碗，腹痛稍减，此后每值经期则腹痛如绞，势不可忍，需注射止痛剂方能缓解。月经周期尚准，惟经色暗红量少，经前乳房作胀，素日腰痠背楚，胁肋胀痛不舒，带下清稀量多，小腹冷感，婚后两年迄未孕育。就诊时正值经潮第一天，腹痛勉能忍耐，伴有头部紧痛如裹，查其舌质暗淡，苔白略腻，脉象弦细。辨证为气滞寒凝，瘀阻胞脉，治以理气活血，温经止痛法。

     处方：全当归12克，赤、白芍各9克，川芎、柴胡各6克，制香附9克，刘寄奴12克，生蒲黄9克，元胡索6克，川楝子9克，藁本、云苓各9克，细辛3克，粉甘草5克。水煎服。

     服药四剂，腹痛、头痛显著减轻，此次未注射止痛剂。嘱下次经前一周再服上方四剂。共调治三个周期，痛经迄未再犯。后用疏肝健脾、调和冲任之法调经养血，并始终配用藁本，数月后诸症悉除，并已受孕。

     藁本用治痛经，主要取其通利寒湿、疏达厥阴、止痛的效能，临床适用于寒湿停蓄，胞脉瘀阻的证型。如上述病例中，藁本与细辛、川芎、柴胡、香附等药同用，则能加强诸药温经散寒疏肝理气的作用，与当归、赤芍、蒲黄、刘寄奴、元胡、川楝等药配伍，则能加强诸药之调经活血止痛的功效，与茯苓并投，则能加强自身通利寒湿的力量。一药而有多能，在复方中每能加强其它各药的固有效能。

     荜拨一药始见于《新修本草》。本品辛热无毒。《本草便读》认为它“味类胡椒，入胃与大肠”，具有“温中散寒，破滞气，开郁结”之功，《本草衍义》用治“肠胃中冷气，呕吐，心腹满痛”。《普济方》中又称其“治妇人血气不和，疼痛不止及下血无时，月水不调，荜拨(盐炒)、蒲黄(炒)，以上等分为末，炼蜜和丸，梧桐子大。每服三十粒，空心温酒吞下，如不能饮，米汤下”。

     个人认为，荜拨的固有效能为温中散寒，下气止痛，对于寒邪郁滞胃肠引起的脘腹疼痛，呕吐腹泻等具有良好的治疗作用。配伍良姜、木香等药，更能加强其解除因寒造成的气分郁滞的功效。它的另一个性能特征是，通过消散血脉气分之寒，而达到调和气血、通畅血脉、调理冲任的目的。在妇科临床中，凡因血脉气分寒滞而引起的月经不调、痛经、闭经、经行吐泻等病症，都可以配合应用。

     例如，患者王某，女，23岁，未婚。主诉经期小腹坠痛，得热则舒，脘腹胀满，呕吐便溏，经少色淡，经期错后，四肢欠温诸症已有年余。舌淡苔白，脉象沉紧。辨证为寒邪搏于冲任，兼肝胃不和。治拟温经散寒，和胃止痛为法。

     处方：秦当归9克，赤、白芍各9克，炒白术、茯苓各9克，广陈皮6克，砂仁3克，荜拨9克，木香6克，乌药9克，生姜三片。三剂水煎服。

     上方服至第二剂月经来潮，脘痛、呕吐未发作，惟经来不畅。原方加泽兰、牛膝调经养血，嘱服三剂。药后经量较以往增多，色正红，现月经已净，予调理脾胃之剂善后。

     本例因寒滞冲任，兼肝胃不和而致经期腹痛，呕吐便溏，方中荜拨与茯苓、白术、陈皮、砂仁、生姜等药配伍，以增强诸药温中散寒、调理肠胃之功能，与乌药、木香、当归、二芍等药合用，以加强诸药温通血脉寒滞之功，从而充分发挥了荜拨的效能特征。

     结束语

     运用药物治病必须驾驭药物的效能，明辨证候的特点，只有理法一致，药证合拍，方能显示出药物固有的效能，达到治愈疾病的目的。每一味药的自身就具有多种性能，一经配伍是会改变其效用的，但应注意造成这种改变的各种因素。通过不断地临床实践、探索，将会发现药物的新的效能。这是符合认识规律的。

     (曲鸣、张吉金、哈孝贤整理)

     【本文摘自《北京中医杂志》1982年第3期，由中医书友会(微信号zhongyishuyou)编校发表，尊重知识与劳动，转载请保留版权声明。投稿邮箱：tg@linglanshuyuan.com】

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