碰到同时患有32种疾病及并发症的患者，怎么办？
2015/7/29 中医书友会
中医书友会第683期
每天一期，陪伴中医人成长
如果你接到ICU的会诊邀请，情况如下：
患者男，72岁，退休男教师。有高血压、脑梗塞及其后遗症、皮层下动脉硬化性脑白质病、脑萎缩、老年痴呆、帕金森、冠心病、糖尿病、褥疮等长期疾病，住院期间又发生肺炎、呼吸性酸中毒、胸膜炎(胸腔积液)、心包炎(心包积液)、胆结石并发胆囊炎、腹膜炎、结肠炎、水电解质紊乱(低血钾)、休克、呼吸衰竭及呼吸性酸中毒、心衰、肾衰、中毒性或代谢性脑病、肾结石、尿路感染、霉菌性口腔炎、重度贫血、重度营养不良与低蛋白血症、药物性皮疹等，共30多种疾病和并发症。
(一)会诊单描述(ICU病房出具)
患者“腹泻6小时，意识丧失5小时，于2006年5月3日15时入院。门诊急诊室入院诊断：‘感染性休克？急性胃肠炎？肺部感染；高血压病；动脉硬化性脑病；陈旧性脑梗塞；帕金森病。’入院后出现呼衰、心衰，现予气管插管，呼吸机辅助呼吸。”请姚梅龄教授会诊。(在会诊期间发现患者尚有“肾衰”)
(二)会诊诊治记录：
1、四诊：
望诊：患者神昏，目瞑，翻眼发现目上视、瞳仁正常，吸粗略促，面瘦削、颧骨高突、眼眶凹陷，面色略弥黄垢腻、颜略隐红，唇干略红、皱裂掀起、哈欠较频，呃逆阵作；舌(未伸)微颤，质淡红，略干皱，苔白偏厚略腐腻；吸气时胸高，消瘦而肋骨凸出；腹较胀满，腹无青筋；四肢瘦削，大肉脱尽，手掌大小鱼际几平，臀部骨凸，臂微挛，双手内翻而勾曲、拇指内拘、食指微曲、余三指僵直，间作手振，右手甚；小便短、黄、浊而失禁(假性导尿)；大便溏，色深(酱黄)或青黄、失禁、便时微努责；吸痰器所吸痰少、痰浓，黄白相间；鼻孔分别插有输氧管和鼻饲管。
闻诊：喉中有时痰声漉漉，偶呛咳，咳时喉中有痰声；间呻吟、或作压抑性叹息，按腹时呻吟声高；呃逆声较高；似无肠鸣漉漉。
问诊(家属代答)：患者于受凉后发病，先发热，继腹泻，泻后1小时即昏迷，四肢冷。现在口干似渴(以口水润口时、以棉签蘸满水放入患者口中时患者会吮吸咂嘴)；易呛咳；偶干呕；大便日十余行，每次量少，有时伴努责。
切诊：
(1)身热肤干(T：38℃)；
(2)舌扪之无津；
(3)心下及腹偏硬，按之痛(手欲拒，伴呻吟甚)，以心下、右胁下及右腹为甚；
(4)四肢肌肉萎软；然指拘急稍有力；
(5)脉：六脉无根，数，略弦涩；右浮，中取微硬略空虚，沉取不应指；左略沉细，沉取亦不应指，尺沉、沉取反无脉。
你敢接诊这样的患者吗？
你心中有什么样的应对措施？
姚梅龄教授是怎么治疗的呢？
这位患者后来怎样了？
下面是该病例治疗情况的梗概。
【接诊医生】
姚梅龄(国家级名中医、江西中医药大学姚荷生研究室主任，点击可查看详细介绍)
姚梅龄(1944-)，江西南昌人，博士生导师，国家级名中医，江西中医药大学岐黄国医书院执行院长，江西中医药大学姚荷生研究室主任，姚梅龄全国名老中医药专家传承工作室教授。从事中医临床教学和科研工作四十七年，具有丰富的临床经验，用纯中药治愈了不少现代医学公认的不治之症和疑难疾病，对急性发热性及感染性疾病的疗效尤佳，近期内重点开展支气管哮喘、阻塞性肺气肿、内科疾病所致瘫痪、红斑狼疮、皮肌炎、牛皮癣(银屑病)等重大疾病诊治门诊。主要研究领域有：一、证的实质与五大辨证纲领统一；二、疾病分类学原理准则与方法；三、中医鉴别诊断学；四、表证证治；五、三焦腑病证治；六、中医学术发展史；七、中药煎煮规范；八、中医诊疗程序规范；九、脉学及脉诊仪的现代化研究；十、直接病因范畴中的寒湿的现代实验研究。 姚梅龄老师悉心钻研整理其父姚荷生教授的遗稿，达16年之久，一直秉承父训，慎于著述，出版著述《中国古医籍提要》、《临证脉学十六讲》，发表学术论文17篇。
2006年6月，姚梅龄老师的讲习班开办期间，恰巧一位学员的家人因腹泻高热昏迷数天而住进医院重症监护病房，因患者已施人工呼吸，不便问诊与望诊，授课老师姚梅龄仅凭脉辨证，一剂药后患者热退神清，如此桴鼓之应让广大学员惊叹不已。这位患者名叫胡志生，也就是上面这个病案的主角。
【姚老师接诊后的分享】
姚老师说：“该患者多年诸病缠身、病体衰竭、年逾古稀而又急性发病，导致30余种疾病及合并症相继发生，岌岌可危。由于该患者在极短时间内先后住进两个三级甲等医院救治，并经ICU病房抢救1个月，用尽中西医多种方案，结果一波三折危象丛生，致使科室医生几近束手，故邀请我会诊。
后来我采用经典理论指导，分五大步骤施用中药，同时停用大部分西药进行治疗，患者方转危为安，且20余种病症彻底治愈。从中可以看出，中医的疾病观与诊治理念确有诸多的合理性与先进性。今特结合我抢救其他危重病经验，来谈谈自己对于经典理论指导临床的点滴体会。”
(首诊的过程及姚老思考的文字版，请下拉至本文底部)
8月21~23日，我们邀请了姚梅龄老师在北京举办“姚梅龄中医传承高级研修班——急危重症及疑难病诊疗经验”课程。在这三天时间里，姚老将主讲上述急危重症的诊治经过，层层剖析自己的思考过程，同时还有与姚老学术一脉相承、具备多年临床经验的传承弟子讲解难治性发热、过敏性鼻炎、哮喘等疑难病的诊疗经验。
如果您想参与本次课程，长按下图3秒后选择“识别图中二维码”可跳转至支付页面。
如果您的手机无法识别上面的二维码，或者识别之后无法跳转，请点击文章最底部阅读原文进入购买页面，根据页面提示操作。
【姚老师首诊经过】(点击本标题即可查看)
诊断：
1、辨证分析：(1)数年来手振腿颤、眩晕肢瘫——素体有肝风内动；病起于受风寒，继而下利急迫，现仍便时努责、其色青黄，后则臂挛神昏——表风内陷阳明，后则陷肝与心包；目上视、舌微颤，臂微挛，双手及指拘急僵直，手振，脉略弦，右浮均主风，且经脉脏腑均有风；(2)溏泄后神昏(浅昏迷)，面色弥黄垢腻，苔白偏厚略腐腻，腹较胀满，臂手持续拘挛、四肢肌肉萎软，小便不利而浊，大便溏而频下利，脉涩——湿；(3)喉中痰声漉漉，吸痰器吸出黄白相间浓痰，10天后犯肺炎住院，咳痰，出院后仍有咳痰，神昏(痰蒙心包)——痰；(4)身热、吸粗略促胸高，面色隐红，唇略红、小便黄、大便色酱黄、痰黄，脉数——热(主要在气分)；(5)神昏——邪气(风湿痰热)内闭心包；(6)初起20分钟即泻一次，现失禁，结合面瘦削、大肉几乎脱尽(肋骨凸起、臀部骨突、四肢瘦削、手掌大小鱼际几平)。哈欠与呃逆频作等气陷脾败症状，理应考虑脾气下陷下脱；(7)二便失禁，结合唇干皱裂掀起，口干，舌干皱、扪之无津，身瘦肤干热，左脉略细而左尺无根，甚至脉涩，则尚考虑阴液下脱，若结合(5)(6)两条，其病机的症结，应属“内闭下脱”，而非经治医院所考虑的单纯“下脱”证；(8)腹胀满，便时努责，大便青黄，脉略弦，加之大肉脱尽、呃逆阵作、腹胀硬、六脉无根、右脉微硬而略空虚，则应判为土败木贼(木克土)；(9)咳、喉中痰声漉漉但吸出痰少，吸气用力(胸高)，压抑性叹息——属痰湿犯肺的同时郁闭了上焦焦膜；(10)患者时呃逆，偶干呕，腹胀满而硬、按之痛，结合病因辨证，当诊断为中焦焦膜湿热气结，热迫而不利不畅；(11)大便溏，小便不利，少腹小腹亦胀满，可见其下焦焦膜亦湿热壅结，结合(9)(10)两条，当知患者尚患有结胸，病涉上、中、下三焦焦膜，而以中焦为主；(12)患者咳嗽气促，喉中痰声漉漉，咳时喉中有痰声，咳后可吸出痰，可见其肺气失降(甚至小便不利都与此有关)，再结合下一条，则应考虑其尚有因表气仍闭所致的肺气失宣；(13)患者因受外寒起病，因治疗一直未用解表药(甚至用冰敷)而邪气内陷，现发热时却身无汗，应当考虑其“表仍未解”，虽然里热导致的气阴枯竭证，也可身灼热无汗，但此时患者似属阴液下脱而大虚，尚未到枯竭的地步，所以其无汗似应属表气仍闭(为湿邪所闭遏)，而不属于阴枯无汗源。
综上所述，从中医角度来认识，本病亦甚复杂：病因有风、湿、痰、热；病机有邪闭心包而气阴下脱、焦膜(因邪)气结、木克土、肺失宣降、表气闭阻；病所主要为肺、心包、上中下三焦焦膜、肝、脾、肾，同时还涉及大肠。
2、诊断结论：(1)风湿痰热内闭厥阴，脾肾气阴下脱；(2)土败木贼(木克土)；(3)湿热结胸，三焦受病而以中焦为主；(4)肺失宣降，表气仍闭。
预后：
从中医角度来看，本病证亦属极危证。
首先，患者所现的死症即有：哈欠频作(气脱)；久病与重病中的呃逆阵作(脾败、或木克土)；右脉略硬(即不柔和——无胃气脉)；六脉无根(无胃气脉)；大肉脱尽、大小鱼际几平(无胃气)；左尺不应指(亦为无根脉——肾阴将枯竭)。
其实，其昏迷就是重证，何况其还曾阳气暴脱过(肢厥大汗而无脉——休克)；其他如邪气内结中焦而又反下利无度，亦属难治。总之，毫无疑问，本病预后不良，危殆已极。
治疗：
(1)治则：先开闭救脱，以冀万一；后随证治之。(2)方药：至宝丹合生脉散：朝红参(天字号)10g 麦冬12g 五味子8g(加水1000ml，煮开后继用小火煮沸120分钟，取汁约500～600ml，每次20～50ml频频由鼻饲管注入胃中，每日一剂，连服两日)另：至宝丹(同仁堂1998年产)每日一颗半，捣碎于上药汁中使匀，同上药连灌两日)(3)宜忌：建议最好停止冰敷。
治疗结果：
服药后发热退至37～37.5℃左右。肾衰、心衰、休克及呼吸衰竭明显得到纠正。(如果没有5月3日服独参汤，5月5日服高丽参组成的生脉散和至宝丹，像这样久病衰竭的老人，且肺部阻塞性炎症与肠道感染十分严重的多脏器功能衰竭，一般来说单用西医方法远达不到纠正得如此迅速和稳定。)
首战告捷!后面的战役姚老越战越勇，把患者从死神手里抢了回来。不过想必很多同仁跟小编一样，看完文字已经有点晕了，觉得好复杂。实际上，现场听姚老剖析治病的过程以及思考，逻辑非常清晰，十分过瘾，姚老能把复杂问题简单化，就像数学解题一样。
重要的广告再重复一遍，省得你需要翻到上面^_^。8月21~23日，我们邀请了姚梅龄老师在北京举办“姚梅龄中医传承高级研修班——急危重症及疑难病诊疗经验”课程。在这三天时间里，姚老将主讲上述急危重症的诊治经过，层层剖析自己的思考过程，同时还有与姚老学术一脉相承、具备多年临床经验的传承弟子讲解难治性发热、过敏性鼻炎、哮喘等疑难病的诊疗经验。
如果您想参与本次课程，长按下图3秒后选择“识别图中二维码”可跳转至支付页面。
如果您的手机无法识别上面的二维码，或者识别之后无法跳转，请点击文章底部阅读原文进入购买页面，根据页面提示操作。
http://www.duyihua.cn
返回 中医书友会 返回首页 返回百拇医药