刘渡舟：关于苏子降气汤的加减运用
2015/8/27 中医书友会
中医书友会第712期
每天一期，陪伴中医人成长
作者/刘渡舟
编辑/张亚娟 ⊙ 校对/居业
I导读：方剂学上苏子降气汤治疗上盛下虚之痰喘，刘渡老在临床应用中本方不仅治某些肺气肿有效，还对于某些心脏病的喘咳、短气、痰多、心悸，上盛下虚发生的梅核气病，胸痹疼痛，噎嗝等症，随证加减，也取得了满意的效果。
关于苏子降气汤的加减运用
《局方》苏子降气汤是临床上经常选用的一个方剂，其治疗范围比较广泛，使用得法，效果极为明显。兹将临床加减运用概述如下，谬误之处，请予批评指正。
本方由苏子、半夏、厚朴、前胡、生姜、橘红、当归、甘草、肉桂九味药组成(一方有沉香，无肉桂。我们认为两药皆用，疗效更好)。方中苏子、生姜、半夏、厚朴、橘红开胸降逆，利气化痰；前胡宣肺下气；当归润燥养血；甘草安脾，调和诸药。妙在用肉桂以补君相之火，君火足则膻中阳振，膈上饮气自消，相火足则肾气蒸化，津液运布而浊饮得除；加沉香纳气入肾，同肉桂相伍，治上盛下虚更为有利。此方有行有补，有润有燥，治上顾下，标本兼施，为豁痰降气，平喘理嗽，利胸快膈，通秘和中，纳气归元之良方。
本方治疗上盛下虚痰喘咳嗽诸症，配合西医诊断，其中包括了某些肺气肿、心脏病喘息、慢性支气管炎等病。据临床观察，肺气肿的症状，表现在咳嗽咳痰，胸部满闷，呼吸不利，短气不足以息等症。本病又多发于久咳之后，年龄多在四旬开外，并伴有周身无力，腰腿痠软，小溲频数，精神疲倦等症状。
根据中医学理论，此症与下虚上盛有关。盖肺为气之主，肾为气之根，气虽主于肺，其根则在于肾。因为天阳之气藏于肺，水谷之气聚于胃，两气相并积于胸中者是谓宗气。宗气虽在于上，必须下藏肾中，借肾气摄纳主持则抟聚不散，始能产生气化作用。所以肺虽主气实为气之标，肾主纳气方为气之本也。肺属金，肾属水，有母子之义，肺气下藏于肾，《道藏》称为“母隐子胎”。母子相亲，互相倚附，俾“呼出心与肺，吸入肾与肝”，阴阳升降，息息相通，何病之有？然肾为水脏，中寄相火；如果水火相济，其气为温，是名“少火生气”，则肺气得悦，来就其子，是肾能纳气矣。
如果下元虚衰，肾水不滋，相火过旺，少火变成壮火，是名“壮火食气”，肺畏火克，母子相仇，则肺气不能下藏于肾；亦有火衰水盛，水寒金冷，津液不得少火之蒸化，则留而为饮，上迫肺气，气不下达，亦不能下藏于肾。前者变生火旺灼金之喘咳，后者变生阳虚水寒，肾冷津凝之喘咳，然皆统属肾不纳气。苏子降气汤属于后者。它能宽胸理肺，温下利上，纳气平喘，使肺肾之气相接，母子相亲，津气重新敷布，则以上诸证自可消除。
例如：患者王某，男，56岁，喘咳已十余年，近来症状日益加重，痰多色白，呼吸不利，欬逆不得平卧。诊其脉弦，舌润而胖，遂认为痰饮凝滞，肺气不利之病(西医诊断为肺气肿)。初用苓甘五味姜辛汤，温肺化饮，敛气平喘，但药后平平，效果不显。细察其脉，寸弦而两尺软，并有溺多、神疲、体倦、腰腿无力等证，始确知证属上盛下虚，肾不纳气之故。投苏子降气汤(肉桂与沉香并用)，另加人参、冬虫夏草各二钱。一剂咳喘大减，即能平卧，精神与体力皆有好转。前后共服九剂，基本痊愈。(喘势重的可再加蛤蚧一对)
本方不特治某些肺气肿有效，对于某些心脏病的喘咳、短气、痰多、心悸，随证加减，往往取得满意的效果。
例如：患者韩某，女，38岁。气短、心悸、咳嗽痰多，已四月之久。经西医诊断为风湿性心脏病。望诊：面白不华，苔薄质淡而润。闻诊：语言低微，气不足息，频频咳嗽。切诊：六脉沉小数软。时当暑天，仍着毛线衣，自称身寒恶风，体疲无力。从脉证分析，此证为肾阳不足，肺气亦衰，阴来搏阳，故脉反小数。乃疏苏子降气汤(肉桂与沉香并用)，另加人参二钱，二剂症状减轻，咳嗽咳痰减少，以本方加减化裁，服至十六剂而恢复工作。
上盛下虚之证，严重的可出现喘咳大作，痰涎涌盛，头痛汗出，四肢不温，小溲多而带白，属于阳虚而“肾厥”。急用本方生姜改干姜，加人参煎浓汤，送服黑锡丹三钱，殊有奇效。如果因咳喘久延，气机不顺，有升无降，血随气逆，浮溢于上，出现鼻衄、咳血、呕血等证，用本方加姜炭、黑芥穗、侧柏炭温经止血，理气平喘，则血自归经。如果误认热伤阴络，轻投滋阴凉血之剂，非但无效，反损膻中阳气，助长阴邪。轻则胸脘发满，便泄食衰；重则引动阴火暴发，大吐大衄，变生叵测。
另外，喘咳气逆多有便秘不通，或排便困难之象，此属痰气蕴结膈上，津液不能下达，古人称为“气秘”是矣。如果误认胃肠燥结，滥施苦寒荡涤之品，徒伐胃气，反伤津液，通而复秘，于病无益。用本方降气以达津液，使肺肠表里相通，大便不攻而自下。况苏子、当归皆有润肠作用，适当增加剂量更佳。老人及体质素弱者，加人参一二钱，推动气机下行，以增强排便的作用。如果命火衰微，痰湿特盛，肾气虚冷之便秘，用本方送服半硫丸三十粒立验。
上盛下虚还能出现小溲不利，少腹胀满及下肢浮肿等证。盖因肺气郁逆，肾气虚衰，气化之令不行所致。用本方加桔梗二钱、白豆蔻二钱，以开提肺气(俗称提壶揭盖法)；茯苓、泽泻各三钱，以利水道。少加人参钱许，佐肉桂以行气化，俾上焦得通，下焦得温，小溲通畅，肿胀自消。
苏子降气汤治疗上盛下虚发生的梅核气病亦颇为理想。查本病一般由于气郁痰凝，阻塞咽嗌，咯之不出，咽之不下。虽无致命之虞，但堵塞日久甚为痛苦。通常用小半夏汤、四七汤等，开郁理痰，便可获效。如果属于下虚上实的痰气凝结，反而无功。如在本方基础上，肉桂减量(用上肉桂一钱)，另加桂枝一钱半，常能药到病除，效如桴鼓。因本方不但降气化痰，还能纳气归元，复假桂枝通阳宣痹，下气利咽之功，故取效更捷。
例如：患者吕某，女，37岁。四年来下肢浮肿不消，近半月又发现咽喉不利，如物梗塞，咳之不出，咽之不下，时时咳逆，以冀其畅。并有胸满气短、头目眩晕、食欲不振、倦怠少力等症状。查其面色黧黑，苔滑质淡且胖，脉来沉弦无力。初诊认为痰气凝滞之梅核气病，用四七汤两剂不应。细思此症，脾肾之本先拨，浮肿多年不消，其痰湿不得运化，上阻肺气故见此象。徒利痰气之标，不治脾肾之本，是以徒劳。改用苏子降气汤(肉桂与沉香并用)，另加茯苓、泽泻各三钱，以化痰理气，淡渗利湿，温肾健脾。三剂浮肿即消，咽嗌已不梗塞。原方出入，六剂而康。
苏子降气汤还能治疗胸痹疼痛。根据临床观察，胸痹疼痛，多为胸阳不振，痰饮内阻；或心肺气血不利，不通则痛。我们根据本方降气宽膈，豁痰宣肺的特点，诊其为胸阳不振，阴霾用事的，则加桂枝、薤白、菖蒲；痰垢胶阻的，则加栝楼、川贝母、枇杷叶(减去肉桂)；心肺气血瘀滞不利的，则加木香、郁金、延胡索、枳壳。随证加减，奏效甚捷。
另外，苏子降气汤治疗痰气噎膈亦很理想，此证多因忧思郁结，木郁气滞，痰涎交阻而食物难下；气不得下，胃津不布，便秘不通，这样便会出现痰气愈结愈甚，津液亦必日渐减少的局面。治疗方法必须开豁痰气的瘀结，以敷布津液的畅达，同时应有一定的润燥通幽的作用才好。我们考虑到苏子降气汤堪当其任，具备了这个条件。如果再加旋覆花、代赭石降镇痰气；白蔻仁、炙枇杷叶开利胸脘；桃、杏仁泥以滋血燥，则往往取得满意效果。我们还用苏子降气汤试治过“食道癌”的噎膈病，结果失败了。但在治疗期间，减轻病人痛苦，改善一些症状则是能够达到的。
使用本方应该注意几个问题：(1)肺肾双虚的喘咳不见痰气涌盛的症状；(2)肺肾水湿瘀结，痰喘特甚，形气俱实；(3)表证不解的痰喘咳嗽；(4)热盛灼金，或阴虚火旺的喘咳；(5)大便溏泄，气少食衰的体质；(6)有蚘虫史，经常腹痛的。以上六点都应限制本方的使用。【本文由中医书友会(微信号zhongyishuyou)整理编校发表】
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