其实你“不懂”辨证——中医教材辨证分型错在哪
2015/9/28 中医书友会

    

    中医书友会第743期

     每天一期,陪伴中医人成长

     作者/尤虎

     编辑/瓦力校对/党卫阁、小熊

     I导读:老师一边讲述教材中的辨证分型一边告诫我们“病人不会按照书本得病”的情景还历历在目。要学习辨证论治为何如此之难!是书的错?人的错?怪不得有学者建议,中医教育应离开现代教育体系,回归中国传统的书院模式。你认为呢?

    

     其实你“不懂”辨证——中医教材辨证分型错在哪

     中医教材历来被大家所诟病,尤其是内外妇儿五官各科的辨证分型。一个病分若干证型,每个型给出一个代表方,似乎很规范。尽管教材说得头头是道,但问题是,有几个人真正拿它上临床看病?

     更有甚者,直接用的是西医病名,加上中医辨证分型,美其名曰:西医擅长辨病,中医擅长辨证。

     辨证的目的是什么?

     中医讲究理法方药,“理”就是辨证,而后才有法随证立,方从法出,用药才有依据。既然辨证的地位这么重要,那么是不是不管什么病,只要辨证一样,最终的处方用药就一样呢?

     说了半天,这不就是“异病同治”吗?

     再看《中医基础理论》七版教材怎么说:“异病同治,指几种不同的疾病,在其发展变化过程中出现了大致相同的病机,大致相同的证,故可用大致相同的治法和方药来治疗。”

     真是如此吗?如果说几个病辨证下来都是阴虚火旺证,那么请给阴虚火旺证开个方子吧!

     看看《中医内科学》七版教材给出的答案:

     盗汗——阴虚火旺证——当归六黄汤

     早泄——阴虚火旺证——知柏地黄丸

     血证(齿衄)——阴虚火旺证——六味地黄丸、茜根散

     心悸——阴虚火旺证——天王补心丹、朱砂安神丸

     如果都是脾胃虚寒证呢?

     血证(便血)——脾胃虚寒证——黄土汤

     反胃——脾胃虚寒证——丁香透膈散

     胃痛——脾胃虚寒证——黄芪建中汤

     其他的还有不少。如:

     痿证——肺热津伤证——清燥救肺汤

     消渴(上消)——肺热津伤证——消渴方

     积聚(聚证)——肝气郁结证——逍遥散、木香顺气散

     郁证——肝气郁结证——柴胡疏肝散

     胃痛——肝气犯胃证——柴胡疏肝散

     呕吐——肝气犯胃证——四七汤

     喘证——痰热郁肺证——桑白皮汤

     咳嗽——痰热郁肺证——清金化痰汤

     肺胀——痰热郁肺证——越婢加半夏汤或桑白皮汤

     痫证——痰火扰神证——龙胆泻肝汤、涤痰汤

     狂证——痰火扰神证——生铁落饮

     颤证——阴虚风动证——大定风珠

     中风(中经络)证——阴虚风动——镇肝熄风汤

     颤证——髓海不足证——龟鹿二仙膏、大定风珠

     痴呆——髓海不足证——七福饮

     痞满——胃阴不足证——益胃汤

     呕吐——胃阴不足证——麦门冬汤

     血证(尿血)——肾气不固证——无比山药丸

     遗精——肾气不固证——金锁固精丸

     说好的“异病同治”呢?

     某某证和某某方好像没啥关联嘛!那要它干吗?!所以,就有人说,还是方证更可靠。只要把一个方子适合的疾病谱,适应的体质,甚至可以把方人、药人画出来,这样看病最靠谱,最可重复。另外,民间大量的秘方偏方,就是一方治一病,一张方可以吃几辈子,是不是那种病不需要辨证论治呢?

     我说:“辨证论治没有错,错的是你根本不懂辨证论治!”

     比如阴虚火旺证,这哪是辨证、如何辨证?就如同你要找一个人,他告诉你家在江苏,你怎么可能找得到!

     阴虚,是哪里的阴虚,肝心脾肺肾?胆小肠胃大肠膀胱三焦?还是它们之间的组合?火旺,是哪里的火旺?是阴虚导致的火旺,还是火旺导致的阴虚?是阴虚大于火旺,还是火旺大于阴虚,还是阴虚火旺等量齐观?

     好了,剩下的工作就是,以上问题的排列组合,便可出现几十种证型。随便例举一个:心阴虚火旺,阴虚导致的火旺,火旺重于阴虚,这时候处方是不是就出来了。

     辨证不可能四个字就结束了,临床上哪有这么容易的事。病人生病,买本书回家抓药不就行了吗?还要本科五年,硕士三年,博士三年干什么?

     一个有用的辨证至少要有三个要素,缺一不可:病位、病性、病态。绝不是只有两个:病位、病性。

     举个例子:风寒袭肺证。肺是病位,风寒是病性,请注意,“袭”这个字就是“病态”,但这个词非常不规范,是信手拈来的,需要修正。

     目前中医界流行的“证素辨证”,这是有缺憾的,病位和病性,都是死的,必须要用“病态”把它们联系起来,这样的辨证才是活的,才是真正有用的。比如:风寒袭肺证,这是个非常不规范的证,就是因为有这个证,所以你没法开方子。

     风寒,是风重于寒,寒重于风,还是风寒并重?肺,是肺卫,肺气,还是营血津液阴阳?

     风寒XX肺以后,目前处于什么状态?

     比如,风寒侵袭肺的营卫,寒重于风,病态属于卫闭营郁状态,开什么方子,不用多讲了吧。没有完整的病位、病性、病态的辨证都不是真正的辨证,这三要素合称病机。

     总之,辨证识机最重要。愿此文能沟通辨证论治派与方证相应派。【中医书友会(微信号zhongyishuyou)编校发表】

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