脉法阴阳,观微之道:学《难经》脉法之悟
2015/9/29 中医书友会

    

    中医书友会第744期

     每天一期,陪伴中医人成长

     作者/陈弦

     编辑/瓦力校对/丝竹空、居业

     I导读:脉法在某些“中医”眼里是麻烦、玄虚的代名词,在无能为力之后,还要祭起“四诊合参”的大旗遮羞。的确,四诊不可偏废,但不读《难经》不足以明脉法,便少了一个感知疾病的重要途径,甚至有动手便错的可能。

    

     脉法阴阳,观微之道——学《难经》脉法之悟

     脉之阴阳,起于观微,源于天地,述于《难经》。笔者有幸聆听江西省中医院主任医师王茂泓讲授《难经》脉法的学习,结合以往所遇之病例,所悟之一二,与同道分享,以明辨对错。

     中医乃圣贤之学,非经验医学;《难经》乃医经秘录,其脉为阴阳脉法,为脉法之源,非经验脉法。

     王茂泓推崇脉之阴阳。然何为阴阳?《易经》有云:太极生两仪,两仪生四象,四象生八卦。《道德经》有:道生一,一生二,二生三,三生万物。这里的“两仪”和“一生二”便可理解为阴阳。大到万物天地,小到人体脏腑,皆可分之阴阳。然脉中之阴阳,在于气血盛衰,把脉也正是了解各个脏腑气血盛衰以断病。

     当然,要想知道病脉首先要了解常人的脉象,其可能是脉来和缓有力,不浮不沉,举按皆有根,一息大概在三到四至。然并非单纯如此,《难经·十九难》中指出:“脉有顺逆,男女有恒”,“男脉在关上,女脉在关下。是以男子尺脉恒弱,女子尺脉恒盛,是其常也。”可见男女的常脉是有所区别的,值得在把脉时留心。然而女子尺脉恒盛指的是在天癸未至的阶段,如若二七天癸至,则尺脉的盛衰会根据天癸的周期而潮起潮落。所以临床中很多医者持脉便知经血之去留,也是有充分根据的。

     《难经·十五难》中提出:“春脉弦,夏脉钩,秋脉毛,冬脉石。”此为四时脉,脉象会随着季节的变化发生轻微的变化,亦在常脉的变化范围之内。这里很多人难以理解“脉钩”,其实想到一味名为“钩藤”的中药后则不难理解,其形“累累如环”,一个弯钩接一个弯钩,存在一定的力度而又往来通畅。但细想如今人类的生活环境,夏多喜寒饮、冷气,至季节之气来时不是太过就是不及,反脉丛生。

     余曾治一患者,体型适中,夏日酷暑,其脉却有如冬日沉细,重按后仍需细细体会才能触及微弱搏动,其述长久于冷气房工作后出现左肩及肘彻夜冷痛难眠。此正是夏时现冬脉,为之反也。后用长时间艾灸后病痛缓愈。

     《难经》中阴阳脉法的分类指出“呼出心与肺,吸入肾与肝,呼吸之间,脾受谷味也,其脉在中,浮者阳也,沉者阴也”,“浮而大散者心也,浮而短涩者肺也”,“牢而长者肝也,按之濡,举指来实者肾也。脾者中州,故脉在其中,是阴阳之法也”。从中不难理解五脏所主的一种大致脉象,如若常者,在寸关尺三部大致可对应探及。然如若病者,则五脏之邪刚柔相逢,一脉生十。

     笔者曾遇到一患者,触及寸脉浮大而散,轻取即得,稍重则无力,脉宽明显大于常人三到四倍。其与伤寒表证的脉浮却又不同,伤寒表证的浮脉可浮弦、浮紧,触之应指。而此病患寸脉触之柔软,往来和缓但却感觉不到任何力度,且无任何表证。当时脑里立刻闪过一个念头“大则病进”,心中暗念这患者不会得了什么重病吧。

     细细追问病史,才得知该患者既往有心梗病史四余年,且伴左心房肥厚,动脉粥样硬化,现病情稳定,偶尔服药。余行心电图检查且测量血压大致正常后,才放心予以治疗他病。后细想,此正为《难经》一脉十变法中“心脉大甚者,心邪自干心也”,其病程日久,心阳浮外可见脉浮散大而脉道柔软无根,因病情趋于稳定,所以见脉往来和缓。

     再举一例,家中亲戚,年过花甲,平日身体尚可,就是有点脾胃不和,经常数日不便,一便甚多而稀,反复持续数年之久,平日也未就医。突发一日心慌胸闷,就诊于西医院查心电图提示心动过缓,约50次每分钟,未见明显心肌缺血征象,查心脏彩超,胸片均未提示存在重大疾病可能。

     余前往医院探望,其脉左寸脉缓而涩,无结脉。当时考虑为气血不足,心脉失养,欲用炙甘草汤和四君子汤加减补益气血,通阳复脉,可惜病者因家人繁忙,鲜有照料,未予服用。现读《难经》后,发现其脉正如一脉十变法中陈述“心脉缓甚者,脾邪干心也”,且丝毫不差,实为感叹。细细深想,若此病情进一步进展,出现了代脉,缓而代者谓之结,等到脉结时,就可能真的出现心脏疾病,那时再去调和脾胃就迟了。所以说一脉十变,得之变法,就得之病机,知其前后,便得之逆顺,言之有理也。

     再谈到现在比较实用的器质性脉法。《难经·十八难》述:“三部者,寸、关、尺也,九侯者,浮、中、沉也。上部法天,主胸上至头之有疾也;中部法人,主鬲以下至脐之有疾也;下部法地,主脐以下至足之有疾也。”脉者三部九候,后人根据理解发展为五部九候,多了寸上及尺下两部,寸上主候头面疾病,尺下主腿膝以下疾病。

     如临床中较多见的寸上脉至腕横纹偏尺侧者,常有咽中不适感,再上至鱼际者,常出现头痛、眩晕等症;脉尺下一处内陷,常有下肢痿痹虚损等病。曾闻某地一名医家仅持脉后便知其病患下肢有痼疾,患者当即信服而称神也。神吗?或更神者,闻及有医者能脉胆中之结石,且大小尺寸分明;还有医者能脉出妇女排卵之左右,且卵泡之大小和排卵之时间;还有能者能脉出脏腑中之肿物,且早于西医的检查手段。

     然今学器质性脉法,知左右脉和为人体之周天,脏腑筋骨一一相应,又九候虚实瘀滞,气血沉沦,便析知其理,并非神也,乃脉道精微之处,极细极小的变化只有细心才能体会得到。

     某医治疗一失眠患者,夜间懊恼,难以入眠,经常彻夜达旦,持续半年,甚是苦恼,初持其脉寸关尺三部俱沉弱,难得病所,后细细持脉数分钟后,在左寸偏外侧触及一脉微盛,即考虑其病机为心火亢盛,予以地黄饮子加减,七剂显效,十五剂痊愈。后细细推敲,若是单纯性的难以入眠,迟睡,其脉可有阴虚之细数。然该患者失眠日久,且经常彻夜达旦,其气血必衰,阴阳俱微,故为沉弱,唯见心脉之盛,其病所必在心,然因总体脉象沉弱极易蒙盖心脉之亢盛,故脉法易误,特别是《难经》中提出一阴三阳和一阳三阴之脉,若非细细体会怎会知其理。

     但是现在临床工作中有一误区,认为脉法是中医内科医师的所为,而针灸医师在做治疗时却忽视了诊脉,其实不该,特别是用针灸之法治疗内科疾患时,更应脉之。

     《难经·十二难》指明:“五脏脉已绝于内者,肾肝气已绝于内也,而医反补其心肺;五脏脉已绝于外者,心肺气已绝于外也,而医反补其肾肝。阳绝补阴,阴绝补阳,是谓实实虚虚,损不足而益有余。如此死者,医杀之耳。”

     余曾治疗一经闭患者,未及四十,月事三月未至,其病患体型微胖,平素喜饮酒,病发夏至,偶有怕冷,查性激素FSH高至70IU/L,查彩超子宫内膜厚5cm。当时虑患者偶有怕冷,经闭可能为寒凝所致,未行诊脉便行其灸法,用灸盒灸其下腹十余日之久,后不但未有收效,且患者自诉口干渴加重,脾气急躁明显,汗出不止。

     余诊其脉,触及左关浮弦而数,长至尺中,才明白艾法有误,此乃肝肾虚火旺动之象,后请教他人改用知柏地黄丸加减等滋阴凉血,补益肝肾之法后,患者症状才慢慢改善,月经复来。

     后阅及《诊家枢要》中提及妇人经闭之脉有四:“肾脉微涩,或左手关后尺内脉浮,或肝脉沉而急,或尺脉滑而断绝不匀者,皆经闭不调之侯也。”缘患者素体阴虚,酒热入胃,蒸腾气血,恰逢夏至热邪加重,更使血少而经亏,月事不调。余用艾法则治其反,才出现关脉弦长而急的征象,值得好好反思。后才明白“实实虚虚,医杀之耳”绝非危言耸听,艾者必先脉法把关,如现阴虚火旺者则避其灸法,以防热势加重。

     然心中了了,指下难明。余才疏学浅,对于脉诊的把握仍是雾里看花,水中望月;有时下指后细细琢磨仍不得其理。然脉之阴阳,乃圣贤观微之学,非一朝一夕之功。而持脉之道更是要心境神清,守神于指。学脉之人只有心静神明,放下杂念,安心专研,才会有更大的进步。【中医书友会(微信号zhongyishuyou)编校发表】

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