小方大方 不可拘泥
2015/10/14 中医书友会

    

    中医书友会第759期

     每天一期,陪伴中医人成长

     作者/邢斌

     编辑/王超校对/王珓、钱增显、党卫阁

     I导读:邢老师的这则医案真是很妙啊!陈年胃病,胃痛泛酸、嗳气纳呆、苔腻恶呕,竟然用苏叶3g,黄连2g的小方就大有奇效,而后来治疗患者失眠时却用到了半夏60g,果如邢老师文题所言:小方大方,不可拘泥。

    

     小方大方 ,不可拘泥——苏叶黄连汤、平陈宁神汤治疗呕吐不寐医案

     宋某某,女,26岁。

     2010年10月25日初诊。

     主诉:胃脘不适,经常恶心呕吐10余年。

     病史:胃脘不适、时有胃痛、泛酸嗳气、纳呆口腻。饮食过多、饮食不慎或季节交替时容易恶心呕吐,为胃容物或清涎,大便正常。口干欲饮,但饮水多也会胃脘不适。今年10月19日胃镜:慢性浅表性胃窦炎,HP(-)。近1年多来心情抑郁,夜寐不佳,易醒,醒后难入睡,白天昏沉乏力。月经不调,经期或先或后相差五六天,色偏暗。末次月经在10月中旬。面色不华,面部有痤疮,舌偏红,有点刺,苔白黄腻,脉弦弱。

     处方:黄连2g,苏叶3g。7剂。

     2010年11月1日二诊:就诊前一周时有胃痛泛酸嗳气,恶心呕吐二三次。服中药以来,胃痛恶心呕吐泛酸嗳气已除,口腻减,纳增,睡眠亦好转。舌偏红,有点刺,苔薄腻,脉弦弱。

     处方:守上方,加芦根30g、西洋参(研粉早上空腹吞服)6g,14剂。

     2010年11月15日三诊:胃痛不适、恶心呕吐、泛酸嗳气、口腻口干均除,纳增。目前主要希望解决睡眠问题。舌偏红,有点刺,苔薄略腻,脉弦。

     处方:平陈宁神汤(制半夏30g,茯苓90g,陈皮9g,苍术30g,川朴9g,菖蒲30g,远志9g),加川连3g、苏叶3g、甘草3g。7剂。

     2010年11月22日四诊:睡眠未改善,余均安。舌偏红,苔薄白,脉细弦。

     处方:守11月15日方,加半夏至60g、肉桂(后下)3g、僵蚕9g、蝉衣9g,改川连6g,14剂。

     2010年12月27日五诊:11月22日方服后,睡眠已安,诸症均失,面色转华,心情亦好。因工作忙,一直未来就诊,自己配11月22日方服用至今(中间停过1周)。舌淡红,尖偏红,苔薄,脉沉细。

     处方:守11月15日方,加半夏至50g、肉桂(后下)3g、僵蚕9g、蝉衣9g,14剂。服完后可停药观察。

     按语:小方好还是大方好?轻灵好还是凝重好?医者每每各持己见,聚讼纷纭。其实,方不在大小,量不在轻重,关键在疗效。然后,在有效、安全的前提下,我们的确才需要考虑精简处方。

     此案患者胃脘不适,时有胃痛,泛酸嗳气,纳呆口腻,恶心呕吐,失眠乏力,舌偏红,有点刺,苔白黄腻,种种见症皆为湿热为患,当无疑义。辨证之后,笔者即欲疏方自拟平陈宁神汤加乌贝散、左金丸。已经落笔,突然想:或可试用苏叶黄连汤!虽仅两味药,且药量甚轻,但切中病机,或能取效;而且患者由其姑妈陪来,姑妈是老病人,对我十分信任,有此信任感,也可一试,若无效再改方不迟。当即写下:黄连2g,苏叶3g,7剂。并对患者及其姑妈说:患者的治疗分几步,第一步先用一张小方子,清湿热,看效果,之后要改方进一步用药。患者姑妈虽一脸狐疑,但见我这么说,也就接受了。

     一周后,患者欣喜来告,效果很好。我原本想加上自拟平陈宁神汤,也已经落笔,但转念一想:这是偶然的,正巧这段时间患者胃病痼疾未发,抑或确实是苏叶黄连汤的功效?为了进一步试验,我仅在原方基础上加芦根、西洋参两味药。两周后患者复诊,病情进一步好转,证明轻灵的苏叶黄连汤治疗湿热为患的胃脘疼痛、恶心呕吐的确有效。

     但患者的失眠症状改善不大,于是改用自拟平陈宁神汤,此方重用制半夏30g、茯苓90g、苍术30g、菖蒲30g,对痰湿内蕴的失眠效果颇佳。但患者一周后诉效果不显。因药合病机,故并不改方,只是加重半夏剂量至60g、黄连至6g,加肉桂,即合交泰丸,加僵蚕、蝉衣,有升降散之意。服药后睡眠安而诸症失。

     这一阶段,半夏用30g无效,不得不用60g,剂量不可谓不大。他如苍术、茯苓、菖蒲均为较大剂量。而前一阶段,用苏叶黄连汤,黄连仅用2g,苏叶仅用3g,剂量又不可不谓小。一小一大,相映成趣!

     同样一位患者,何以前后用药差异如此巨大?患者的病情、病机并不见得有很大改变啊。其实,这跟方药自身的特性有关。苏叶黄连汤,剂量必须要小,用大剂量则无效,这是前贤的经验。半夏、茯苓、菖蒲等药物治疗失眠,苍术化湿,剂量必须要大,这同样是多位前辈名医的经验,也经过我多年来反复验证。

     由此可知,大方、小方,轻灵、凝重,本无一定之理,不必相互排斥,也不必盲目推崇。临证,一要根据患者的病情,二要根据方药本身的特性进行组方,关键是在安全的前提下,追求实际的效果,而不拘形式。

     最后,还想补充一点,是关于医生的思维问题。西方现代医学有循证医学,把证据分级,认为专家经验是可信度最小的,而多中心随机双盲的临床研究是最可信的。我们中医因为强调因人而异、个体化治疗,如何采用循证医学的方法开展临床研究的确是一件不容易的事。但我以为,至少我们的思维和观念上,要吸收循证医学的理念。不要自信满满地以为,患者服药后好转了,就一定是自己的功劳。

     这么说不是要自己不自信。相反,我一直就很自信。这么说的目的在于,希望我们怀疑一切,包括怀疑自己。这是一种科学精神。不要盲目相信谁,要独立思考,包括经典的说法,名医的观点,都要推敲一下,怀疑一下,求证一下,包括用逻辑的方法,用临床的方法。对自己也是一样,要自信自己的学识、能力和实力,但是对一个个临床案例,和一个个理论假说,都要用怀疑的眼光来审视。

     本案就是一个例子,患者服药获效后,她开心,我也开心,本来要调处方了,可是转念一想,这是偶然的巧合呢?还是必然的结果呢?为了进一步试验,仅在原方基础上加两味药,而没有大幅度调整处方。两周后复诊,患者进一步好转,方证明苏叶黄连汤的功效。固然这还只是个案,但因为我还有其他本方的治案,所以我会认为此方治疗此类病症的可信度比较高。当然,我想我这个“中医个体户”,可能一辈子都不会提出可信度最高的证据来,这是没办法的事。但好在我毕竟有那么点怀疑精神,不盲从,不迷信;如果连这点科学精神都没有,那真是很可悲的!【中医书友会(微信号zhongyishuyou)编校发表】

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