皮肤病用温补法的辨治思路
2015/12/20 中医书友会

    

    中医书友会第826期

     每天一期,陪伴中医人成长

     作者/曹洋

     编辑/瓦力校对/麦子

     I导读:我国很多地区,冬季室内温度过高、饮食偏于温补,不仅导致不同疾病多发,也会影响到疾病的诊断和治疗。今天,小编分别请来中医呼吸热病科、脾胃科、皮肤科的医生,谈谈在此时期中,临床上应该注意的一些问题。如您只看到其中一篇,可在微信平台回复“太热”,阅读另两篇文章。

    过度取暖致病之皮肤篇

     皮肤病温补法辨治思路

     皮科疾病阳证、热证较多,故治病常用清热凉血、疏风解表、健脾除湿、清热解毒等法;但近年来皮肤科有过用寒凉之弊,每致中阳受损,加之热邪不仅伤阴而且耗气。因此,阴证、寒证在皮肤病(特别是慢性病、疑难病)的发展过程中并不少见,又导致一些人惯用温补法。但临床中没有一定之规,无论温热寒凉,在治疗皮肤疾病上均应辨识为先,施法于后,才能效起沉疴。

     以“辨体质”为思路

     从皮肤症状到体质

     从皮肤看,有的人肤如凝脂,不用特别外涂护肤剂,一年四季皮肤都非常有光泽;有的人皮肤干燥,尤其到了秋冬季,每日离不开滋润功效的护肤品;而另一些人是油性皮肤,终年毛孔粗大,油光满面,易发痤疮;这正是因为体质不同,所以表现不同。体质现象是人类生命活动的一种重要表现形式,在皮肤疾病的发生、发展、转归中起着重要作用,制约和影响证候的形成与演变。所以在选择治法前当先要辨识体质内容。

     从不同体质到治疗

     《景岳全书?卷之四十四?烈集》中有云:“当识因人因证之辨。盖人者,本也;证者,标也。证随人见,成败所由。故当以人为先,因证次之。若形气本实,则始终皆可治标;若形质原虚,则开手便当顾本。”故对于虚性体质,如阳虚体质,易出现阳气不足、阳虚里寒的表现,平素多有畏冷,手足不温,喜热饮食,精神不振,舌淡胖嫩,脉沉迟,耐夏不耐冬,易感风、寒、湿邪,所以本类人群适宜温补治疗及调养。但对于实性体质,如湿热体质,常见面垢油光,易生痤疮,口苦口干,身重困倦,大便黏滞不畅或燥结,小便短黄,男性可见阴囊潮湿,女性易带下增多,舌质偏红,苔黄腻,脉滑数,本类人群则更宜清热利湿。

     情况复杂时,人们还可能有上热下寒、上盛下虚、虚实互见、上下不交等状态,所以温补不能满足所有人群的阴阳平衡,否则缺乏针对性,不该补而补,结果就是“火上加油”。如阴虚体质的患者,自服人参、黄芪等药品后,出现头痛、耳鸣、目赤等上火现象,就是当补阴时而温补益气造成的,正如古人云:“虽甘草、人参、误用之害皆毒药之夷也。”那么如何较好地判断患者适不适合温补法呢,“症有万千,舌不欺人”,即使症状繁多,不宜取舍,真假难辨,但仔细观舌,仍可水落石出,真相大白。例如见到舌质淡,苔白,边有齿痕,配合皮疹色暗、皮温低,治法上可加用温养补益;如见到舌质红,舌苔黄者,虽然皮疹暗红黑褐、粗糙无泽,治法上也应首先考虑清解凉润,而不是温补助热了。

     以“辨病种”为思路

     由于皮肤病的病因病机不同,致使病种分类不同,有些寒冷性皮肤病、皮肤血管性疾病,如冻伤、冻疮、网状青斑、雷诺氏症、寒冷性荨麻疹、冷球蛋白血症等等,均在低温寒冷时诱发或加重,所以在注意保温的同时,治法上多以温经散寒,活血通络为基础,方有当归四逆汤、右归丸、真武汤、理中丸、软皮丸等等可做加减使用。

     而有些感染性皮肤病、变态反应性疾病及热性皮肤病,如疖、痈、接触性皮炎、火激红斑、红斑肢痛病等等,则不适于温热环境,治法上不以温补为首选,大多离不开清热解毒、利湿消肿,其中五味消毒饮、黄连解毒汤、导赤散、清热除湿汤、皮炎汤等等均是常用方剂。

     以“辨证候”为思路

     以常见皮肤病为例

     常见的皮肤病如荨麻疹,其发病多与风邪相关,对于反复发作的慢性荨麻疹,有“风疹不时举发,终成终身之累”之说,风邪之所以缠绵难去,多有正虚的存在,若见风团反复发作,迁延日久,夜晚加重,伴皮肤干燥,神疲乏力,舌质淡红者,当辨属血虚受风,治以养血祛风,方选四物消风饮、当归饮子、养血熄风汤等等。

     而当患者有乏力、畏风、怕冷、舌淡、脉虚,证候辨识为表虚卫阳不固时,则应选择温补卫阳法以益气固表,多以玉屏风加味治疗,如《朱仁康临床经验集:皮肤外科》中的固卫御风汤,若是畏寒无汗加麻黄、肢冷者加制附子;瘙痒甚者加蝉衣、白鲜皮;日久发作不休加乌梅、五味子;晨起多者,加升麻、柴胡;午后入夜发疹者,可加鳖甲、珍珠母。特别是对于皮疹外有脘腹胀痛,属肠胃型荨麻疹者,其中寒湿气滞、互阻中焦乃属病之本,遇风引发逆于肌表乃为病之标,所以用温中疏气、调理中焦的方法治疗,可选吴茱萸汤及四君子汤加减。

     还有就是湿疹,我们常见到的证候有湿热浸淫、脾虚湿盛以及血虚风燥。而部分久治不愈的慢性湿疹患者,辨证属湿邪困阻、阳气内郁,在温通阳气的基础上配以利湿凉血,可以《医学集成》里的加味麻黄汤化裁,往往能提高疗效,缩短病程。但如果湿疹表现为皮疹赤红,水疱渗出,瘙痒明显,烧灼发热,舌质红、苔色黄,辨证就为湿热浸淫了,就要选择清热除湿功效的方药了。所以,当“风、湿、热、毒”占病机主要矛盾时,不宜单纯使用温阳补益之剂。

     以难治性皮肤病为例

     结缔组织病属难治性疾病,如红斑狼疮,中医称“红蝴蝶疮”,当见到面部红斑色泽鲜艳,皮肤紫斑,伴有高热,烦躁口渴,肌肉酸痛,舌质红绛苔黄腻时,辨为热毒炽盛证,以清营凉血解毒法为首选,可以犀角地黄汤或《赵炳南临床经验集》的解毒凉血汤为加减;当见到盘状局限型或亚急性皮肤型红蝴蝶疮,红斑暗滞,角栓形成及皮肤萎缩,伴有倦怠乏力,舌暗红苔白,证属气滞血瘀证,治以理气活血化瘀,方选《太平圣惠方》的秦艽丸。因本病病程长,多数患者经历了各种中西药的治疗,多有正虚之势,若见到斑色暗,面色?白或浮肿,少气懒言,肢端发凉,腰膝酸冷,便溏或小便不利,舌淡苔白或边有齿痕者,辨证属脾肾阳虚证,当选桂附八味丸合真武汤、四君子及二仙汤等温补脾肾法治疗。

     再如皮肌炎,中医称“肌痹”,当见到病情急性发作,皮损呈紫红色水肿样,常伴有发热,肌肉疼痛无力,胸闷食少,舌质红绛,舌苔黄厚,脉数。辨证属毒热蕴结、气血瘀滞,治以清营解毒,活血止痛,方以解毒清营汤合普济消毒饮加减。当疾病后期皮损呈暗红色肿胀,全身肌肉疼痛,酸软无力,畏寒肢冷,疲乏气短。舌淡,苔薄白,脉沉缓或沉细。证属寒湿阻络,气血瘀滞证。治以温阳散寒,活血通络,方选《赵炳南临床经验集》的温经通络汤加减。

     以“辨病期”为思路

     每一种疾病都有不同的时期、不同的阶段,处于皮肤病急性期时,不应急于补益。如丹毒急性期,局部皮损红肿热痛明显,边界清楚,甚至出现水疱血疱,宜解毒清热为主治疗,发于头面选普济消毒饮,发于下肢则选五神汤合萆薢渗湿汤;若是慢性丹毒,皮损暗红,皮温不高,可于大队凉血解毒药物中加入温阳通络之品,如汤方中可融入二陈汤、阳和汤之影,已达到阴阳同治,阳生阴长之效。同时外用治疗也是如此,急性期用如意金黄散、化毒散膏等,当急性炎症之后或转入慢性时,则可合并使用《仙传外科集验方》的回阳玉龙膏、《赵炳南临床经验集》的紫色消肿膏,寒凉与温通的并用,才是驱邪平衡的关键。

     又如带状疱疹的急性期,常常见到局部皮损鲜红,疱壁紧张,灼热刺痛,小便黄,大便干,舌红苔黄。故治法宜先采用清利湿热,解毒止痛。而带状疱疹后期,见到炎症减轻,水疱消退,基本结痂,仍感疼痛,舌质淡暗苔白,患者辨证属阳虚瘀闭时,可治以温通阳气,活血通络,如黄芪桂枝五物汤配合桃红四物汤。

     当然,在辨证施治中,还需辨别虚实真伪,以防犯虚虚实实之弊。因大实之病反有羸状;至虚之病反有盛势,前者是真实假虚,若误用补虚药则实者更实。后者是真虚假实,当补而反攻则虚者更虚。

     总之,辨法不是孤立的存在,要因人、因病、因证、因期的整合,即了解病人体质、明确疾病诊断、判断相应证候、掌握发病阶段,形成一个“辨体-辨病-辨证-辨期”的辨治思路,这样再选择或温、或凉、或补、或清的治法,谨察阴阳之所在,以平为期,才是回归中医整体观、个体化治疗的佳径。【中医书友会(微信号zhongyishuyou)编校发表】

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