不说虚的,凭本事拿诊费吃饭,你支持吗
2016/1/14 中医书友会

    

    中医书友会第850期

     每天一期,陪伴中医人成长

     专栏作者/张英栋

     编辑/瓦力校对/桃胡琪

     I导读:这是“一言谈医”栏目的第六篇文章。笔者提出,中医决策机构应该通过提高诊费的方式,让少花钱、少用药治好病的大夫,过上受人尊敬,充满阳光的日子。到那时,何愁中医不兴?对这个问题,您有什么看法,欢迎写评论告诉大家。

    

     诊费,不得不说的事情

     提高中医诊金,医患都受益

     中医自古有“上医医未病之病,中医医欲病之病,下医医已病之病”的说法,意在昭示中医是“卫生”之学,“不治已病治未病”是中医的最高境界。但在目前的中医诊疗价格体系中,有体现“上医”、“中医”的项目吗?笔者认为,中医决策机构应该制订“能以较少的药品和检查费用治好病的大夫赚钱多”的政策导向,这样对国家、对中医学发展、对中医医生都有利。该怎么办?“诊金”便是很现实的方法。

     目前的基层中医,很多都已经习惯了推销药品、检查的“零售商”角色。因为脑力劳动的价值必须依附于药品和检查才可以体现。说白了,工资、奖金都得靠这个,特别是在免挂号费的医院里。回顾历史,本来中医就是以“诊金”为主要收入的,“诊金”直接体现脑力劳动的价值。

     从前中医的“诊金”折合现在多少人民币呢?笔者做了一些考证。

     1911~1919年,一块钱约合2004年的40~50元。我找到的几个例证都在这个年代前后。陈存仁说最初“悬壶开业,门诊定诊金一元二角。当时人对一枚银元看得很重,超过一元便是一件大事”。鲁迅的文章中也提到诊金,“诊金却已经是一元四角。现在的都市里,诊金一次十元并不算奇,可是那时是一元四角已是巨款,很不容易张罗的了”。北京四大名医之一萧龙友“八元的出诊费是相当可观的……出诊看完一个病人,顺便再给家中其他人诊脉、开个方子,便再加两元。老先生的方子以草药为主,药剂很大,价钱不贵,不大开贵重药,也不指定药店去买”。由此可见,当时的诊金折合人民币50~500元不等,比现在要高出很多。

     适当的“诊金”带给中医医生的是职业的荣誉感,带给社会的是中医的行业吸引力。谁都知道“谷贱伤农”,但是有谁想过“诊贱伤医”呢?没有足够的高质量的人才加入中医队伍,发展中医只能是句空话。要重视中医医生的脑力劳动收入和职业的荣誉感。黄煌教授曾在一次公开的讲座中说到:“要允许我们的经方家挂号费起码100元,这样才能体面地生活,我们靠的是辨证论治,药不多用……”

     提高“诊金”对中医有利,对老百姓有好处吗?会加重目前的“看病贵”吗?答案是:可以减轻患者的就医支出。卫生主管部门可以统计得出单病种一定时间内的平均治疗费用,由实际治疗与之的差价计算,以“诊金”的形式转化为医生的合法收入。这样患者的负担一定不会超过平均费用,同时也减少了国家药材的浪费和不必要的检查对人体的潜在伤害,更转变了让病人多花钱、自己才可以多赚钱的行业风气。何乐而不为呢?

     提高诊费,解决“看病贵”难题

     提高诊费表面上看起来是让看病贵了,但是如果提高诊费后,可以提高行业吸引力,让更多的优秀人才加入中医队伍,让目前的中医安心于“医”而不用靠药品回扣补充收入,中医行业整体水平提高,从而告别大处方,以最少的药物、器械治疗疾病,到那个时候医就更像“医”,而看病也就不会再贵。

     “大处方”问题在“看病贵”上责任有多大?《健康报》2011年3月2日《切实治理饮片大处方》中的描述可见一斑:“据杭州市前一时期对市区23家医疗机构近3500张中药处方调查的结果,每剂处方用药小于10味的只占1%,用药二三十味的占47%,大于30味的占6%,最大的处方甚至用药40余味。公立医院的方值控制总体合理,平均方值小于每剂50元;而部分民营医疗机构的中药大处方问题明显,7剂处方药价高于500元的占34%,最高的每剂中药为214元。膏方每张价格2000元左右的比比皆是。某中医门诊部开的45张膏方均价达3100元,最高的膏方价格为6485元。这些门诊部把铁皮石斛、炮甲片、穿山甲等名贵药材当成基础方,几乎人人都用,因而处方价格过高。”

     “大处方”的根本原因是什么呢?是收入问题。许多医生自己很清楚, “大处方”不仅不利于按中医规律治病,不利于自身技术的提高,而且更不利于中医学术的传承。那么为什么还会有这么多的“大处方”呢?全国政协委员、中国医学科学院肿瘤医院院长赵平认为,医生的劳务技术价值长期偏低,医生不能通过“阳光收入”实现自我价值。由于劳务技术定价远远低于成本,违背了价值规律,导致很多医生开“大处方”,从药品回扣中进行补偿。“让医生自己找食吃,难免不生出事情来。”

     笔者认识一位中医,对于一些疑难疾病只用中草药治疗,临证处方每剂多不足10味,费用多不足10元,效果很好,病人很多,但按照现行的挂号和诊费标准,不但不能给医院创造经济效益,按照医院考核办法,连本人的工资也领不全!他当然也可以随波逐流多开药吃回扣,最起码保证自己能领到全工资。但是作为一个对患者健康负责的医生,他希望用最少的药治好病,而不是用很多可用可不用、甚至根本无关的药物。“是药三分毒”啊!生活在现实中,我们不能要求所有的中医都高尚到可以不顾及起码的物质生活。但可以通过收费制度的调整,让他们在考虑患者健康的同时也填饱自己的肚子。只有中医都可以体面地活着,超额的脑力劳动换来的是丰厚的“阳光收入”的时候,才是中医行业有吸引力的时候,才是中医发展进入良性循环的时候。

     在制度还不成熟的时候,有的医生开始自己“找食吃”。笔者还认识另一位好中医,为了不损害患者的健康,同时又让自己吃饱饭,他想到的办法是,药要精选,但是收取较高的“诊费”。笔者曾带一个疑难病人去找他,经过耐心的诊断讲解,开出处方,药仅4味,剂量也很小,一付药仅1元多些。收取一月的“诊费”300余元。钱虽然交了,但病人感觉不能理解,买药花钱、化验花钱是天经地义,怎么看病、诊病、讲病也要花钱呢?挂号费里不就有了诊费吗?不到两个月,病治好了,连诊费带药费总共花费不到600元。大夫不仅给他治了病,还给他讲请了这个病的来龙去脉,告诉他如何预防复发,这时候他才感觉到钱不仅花得值,而且与动辄上千的输液比太便宜了。可是有多少中医敢收这么高的“诊费”呢?且不说病人不接受,连医院也会因师出无名而不支持。

     还是《健康报》,在2011年2月2日刊登了《对中医科应适当倾斜》一文,客观地道出了基层中医目前的现状:一位西医医生月门诊处方1600人次,总收入14万元,药品占比为54%;而一位中医生月门诊处方同样也是1600人次,总收入才5万元,药占比为65%。但在寻找解决方案,提到“诊费”时却出现了偏差:“关于中医生的诊费问题。有人提出诊费提高至100元,不适合我国国情。这样更会使病人敬而远之,最后将会出现门可罗雀的尴尬局面。”

     诊费提高就会减少病人吗?无论诊费、还是药费对于患者掏腰包来说是一样的,病人要的是花最少的钱换回最好的疗效,是否看中医最根本是要看疗效。至于是以什么名目花钱,并不是重点。即使少数患者还不习惯“诊费”,但是等他真正得到实惠的时候就会醒悟,就如同前面提到的那个患者一样。患者需要的是疗效,在不收诊费、开“大处方”、赚药品回扣,和收高些的诊费、开尽量小的处方、拒绝药物上的灰色收入,这两种诊治模式之间,哪个才是尽快让中医学疗效整体提高的法宝呢?应该是不言自明的。

     学友高建忠曾说过一句话:中医的四诊相对于西医的检查。西医的检查可以名正言顺地收费,为什么中医的“检查”有“安、便、验”(孙树椿语)的好处,轮到谈价格时就要“廉”甚至“无价”呢?

     北京中医药大学教授尉中民也在为中医太低的诊治费呼吁,他说,中医有丰富的特色疗法,但是在医疗实践中,其应用情况不容乐观。“每一次针灸和推拿治疗,都需要医生长期的学习训练和治疗经验,中医师付出了大量劳动,却没有得到相应的补偿,这种收费标准养不活医院、养不活医生,也不利于中医特色诊疗技术的传承。”“以前臂骨折为例,如果进行手术,又打钢钉又敷石膏,费用自然就高,如使用手法复位加上中医小夹板,病人痛苦少、见效快、花费低。”

     好的项目如果得不到可以体现其价值的“阳光收入”的话,就得不到广泛应用,不用如何能在实践中显示出其优势、如何推动其发展呢?连生存都成了问题,好项目大家都不用了,又如何发挥中医优势、解决“看病贵”难题呢?

     “诊费”属于医生的“阳光收入”,是对于医生脑力劳动价值的肯定,是对用最少的药物治愈疾病的学术创新的鼓励。提高诊费、拒绝药物和器械使用中的“暴利”,是解决“看病贵”难题的治本之法。一方面可以引导医生更有尊严地活着;另一方面也可以增加透明度,缓解医患矛盾;最重要的是倡导用最少的药物治愈疾病的医疗风气,不仅为患者省了钱、减少了痛苦,更为国家省了钱。何乐而不为呢?【中医书友会(微信号zhongyishuyou)编校发表】

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