更年期慢性胃脘痛，徐景藩有办法
2016/2/5 中医书友会
中医书友会第872期
每天一期，陪伴中医人成长
作者/徐景藩
编辑/张亚娟⊙校对/麦子、王珓、居业
I导读：国医大师徐景藩教授善治脾胃疾患，本文认为调治妇女更年期胃脘痛，应从以下几个方面着手：治用疏肝和胃，参照“三不”原则；如见胆胃同病，辅以通降清化；健脾防止滞气，消肿着眼肝肾；配用养营益卫，佐调冲任诸脉。
妇女更年期慢性胃脘痛的诊疗特点
慢性胃脘痛系临床常见疾病，以慢性胃、十二指肠炎症、溃疡占多，不少患者还伴有不同程度“胃下”(垂)。近年来从个人所诊疗的临床资料分析，在1260例慢性胃脘痛患者中，妇女更年期(45?55岁)计385例，占30.6%。该组患者主要证候属于肝胃气滞者占72%，远高于1260例中该证28.7%的比例。妇女更年时期由于生理、心理上的因素，从而在慢性胃脘痛的病因、诊疗方面有其一定的特点，爰特择要介绍，旨在提高防治效果，供医家参考并共同研讨。
1、治用疏肝和胃参照“三不”原则
在385例患者中，病因以情志善郁、易躁为主者计208例，占54%。临床表现为胃脘痞胀、隐痛，痛及胁、背，胸闷不畅，得嗳气则舒，嗳气不遂则脘痛腹胀加重，症状的发作或加重，常与情志不畅呈平行关系。舌苔薄白，脉象细弦或细。一般在上腹胃脘部压痛不著，常无固定的痛点，心下(剑突部)及上脘疼痛多于中、下脘，右胁胀满不适或疼痛者多于左胁。
主要治法为疏肝和胃，在柴胡疏肝散的基础上常需加强理气开郁，常需酌加合欢花、广郁金、佛手片、绿萼梅、白蒺藜等。凡脘胁痛而兼胸闷不畅、胸膈不利者，苏梗为必需之品。此药温性极微，其色白，其味不辛，《本草崇原》谓其“性平”，此说甚为确当。苏梗疏肝和胃而宽胸膈、开郁气，实为肝胃气滞证之良药，不必以“辛温”而畏避之。
若嗳气频多者，可用沉香或白檀香、刀豆壳、青皮等降逆顺气，嗳气不遂而脘痞胀痛加重者，可加木蝴蝶、桔梗与枳壳相配，调升降气机。麦芽健胃消滞，又能疏肝，配炙鸡内金、陈皮、六曲等调和胃气，增进食欲，亦属个人临证常用之品。
柴胡疏肝散中有白芍、甘草，亦寓芍药甘草汤意，酸甘相合，入肝入胃。张山雷《藏府药式补正·肝部》谓白芍能“收敛耗散之阴气，摄纳而涵藏之……实是肝胆气浮，恣肆横逆必需之品。”对更年期妇女胃病脘痛，肝胃不和之证而无湿阻兼夹者，白芍可以重用，柔敛和阴，缓急定痛，实为常用要药。
宗《内经》“肝苦急，急食甘以缓之”之意，在疏肝理气和胃药中参用百合，有助于舒调心肝气郁而兼益胃柔肝，善为配用可以提高疗效。
此类患者，虽经纤维内窥镜査为萎缩性胃炎，若无明显口干、舌质光红之症，胃阴不虚，胃中气滞，不必妄用麦冬、石斛、生地等滋阴之剂。虽有神倦乏力、大便易溏、面色不华、脉细等脾虚之证，却不宜擅用黄芪、党参、白术等甘温滞气之品。
此外，如兼见头皮麻、手麻，亦不能泥于“麻为气虚”之说，需知肝气不调，即可引起麻木。肝气上逆，犯于巅顶，该部疼痛，联系经络关系，足厥阴与督脉会于巅。亦非风邪所袭。肝胃之气郁滞，容易化热，然此属郁热而非肝经实热。且因胃病脘痛屡发，胃气易损，故一般清热以微苦微凉之品为宜，如丹皮、象贝母、蒲公英、淡子芩等随证选用，勿因苦寒过度而有损胃气。叶桂治疗肝气郁滞的经验“用苦泄热，而不损胃；用辛理气，而不破气，用滑濡燥涩，而不滋腻”的“三不”治则，对妇女更年期肝郁气滞证具有实践指导意义。
2、若见胆胃同病辅以通降清化
胆附于肝，同主疏泄。更年期妇女患慢性胃脘痛的同时，常伴有胆病。据不完全统计，该组患者既有慢性胃炎，又伴有胆囊炎者占75%，其中半数兼有胆石症。由于肝胆疏泄失常，气机不畅，湿热互蕴，久则导致结石。究竟是先有胃病？还是先有胆病？有时甚难分清。当胆石症在急性阶段，表现为胁痛、结胸或黄疸时，诊断不难，与胃脘痛容易鉴别。但在缓解期及慢性胆囊炎而兼有慢性胃、十二指肠炎症、溃疡者，疼痛位于心下、上脘，痛及右胁、背部，多表现为肝胃气滞证候，这也是该年龄组患者的特点之一。
凡是胆胃同病者，不少具有口苦症状。据《素问》所载，口苦由于胆热。又按《灵枢·四时气》篇谓“邪在胆，逆在胃。”此“邪”可能包含气滞、湿热等病理因素。胆与胃俱属腑，腑宜通。“胆随胃降”，胃病和降失司，甚易影响胆府，胆府有病，邪逆于胃，胃胆同病，故胆与胃疾互为因果，互相助长。
治疗当从胆胃兼顾，一是宜降宜和，二是参以清化。因其基本病机仍然是肝胃气滞，所以疏和肝胃之气仍是基本治法。应据证而相互参用。
降与和，药取微辛微苦，如枳壳、青皮、陈皮、广郁金、法半夏、砂仁，并可酌加刀豆壳、柿蒂、煅赭石、制军等，降胃气而有利于改善胆汁返流。参以清化，是针对胆经湿热，常用者如茵陈、青蒿、黄芩、金钱草、海金沙、薏仁、芦根、玉米须等。
人在卧位时胆液容易经幽门而返流入胃，故应嘱患者取头位略高之卧位。适当的卧位，结合药治，有利于改善症状与胃粘膜病损。怡悦情怀，戒躁怒、避免过度烦劳，以制肝气之调畅，注意饮食起居等，均需善自调摄，其重要性自不待言。
3、健脾防止滞气消肿着眼肝肾
该年龄组患胃病经久，必及于脾，且常因肝气横逆，易犯脾土。以致脾气虚弱，运化不力，表现为食后常伴胃脘、腹部痞胀，稍多食则善胀，神倦乏力，大便或干或溏等症。
此类病人一般以肝、脾、胃不和为多，不同于单纯脾气虚弱证。故宜健脾和胃调肝并重，可用香砂六君子汤合疏肝理气之品，或选逍遥散加味。健脾以党参或太子参、怀山药、茯苓、甘草为主。挟湿者参以藿香鼓舞肠胃而化湿浊，陈皮、半夏和胃祛湿，防风祛风胜湿，与白芍相配，抑其肝木。不少患者进黄芪、白术而增脘腹痞胀，提示宜通补、运补而不宜甘温滞气，这也是更年期妇女胃病脾虚证的特点之一。
朱丹溪《格致余论》曾谓：“主闭藏者肾也，司疏泄者肝也。”说明肾的气化亦与肝的疏泄功能有关。疏泄不及，也可影响肾的开阖，引起溲少、浮肿。妇女更年期胃病患者，在病程中亦有伴见面肢轻度浮肿，小溲不畅之症，但一般无尿痛、尿频。每于肝胃气滞证加重之际，晨起面浮，入暮跗肿，肢体觉胀，多次查尿未见异常，心脏与肝功能检查正常，颇似特发性水肿。治疗时当善于运用疏肝理气方药。据个人经验，以乌药、炙柴胡、香附、合欢花、麦芽(重用)等配天仙藤、潼蒺藜、杜仲、茯苓、泽泻等疏调肝气、益肾利水，肝肾同治，以肝为主，常获良效，待肿胀渐消，仍从胃病辨治。
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