理解小青龙汤，还需学病案知变法
2016/3/15 中医书友会
中医书友会第910期
每天一期，陪伴中医人成长
作者/高建忠等
编辑/瓦力⊙校对/霜石、居业
I导读：小青龙汤是临床常用方，治疗表寒里饮的咳喘。但里饮究竟在哪里？文中提出了不同医家的解释。而且，临床中变化多端，该如何使用此方？有3例病案可供参考。
小青龙汤证的病机
小青龙汤出自《伤寒论》第 40 条：“伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹满，或喘者，小青龙汤主之。”又见于《伤寒论》第 41 条：“伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴。服汤已渴者，此寒去欲解也，小青龙汤主之。”
通常认为，“伤寒表不解，心下有水气”为小青龙汤证之病机。如陈修园在《长沙方歌括》中指出：“此伤寒太阳之表不解而动其里水也。麻、桂从太阳以祛表邪，细辛入少阴而行里水，干姜散胸前之满，半夏降上逆之气，合五味之酸、芍药之苦，取酸苦涌泄而下行，即欲下行而仍用甘草以缓之者，令药性不暴，则药力周到，能入邪气水饮互结之处而攻之。凡无形之邪气从肌表出，有形之水饮从水道出，而邪气水饮一并廓清矣。”
“伤寒表不解，心下有水气”，可解读为既有“伤寒表不解”又有“心下有水气”；也可解读为“伤寒表不解”的原因是“心下有水气”。后一种解读强调了本证中的重点在于“心下有水气”。从临床角度来看，这两种解读都是可行的。
水气，方有执在《伤寒论条辨》中指出：“水气，谓饮也。”成无己在《注解伤寒论》中直接称为“心下有水饮”。张志聪在《伤寒论集注》中指出：“《经》云：在天为寒，在地为水。水气即寒水之气而无形者也。”当代医家冉雪峰在《冉氏方剂学》中用“从化”理论作解：“大青龙乃治太阳从标气，郁而化热。本方是从太阳本气，郁而化水，仲景条文，水气二字须着眼。盖气郁化水，而尤未甚，故曰水气。”从临床角度来看，水气可以理解为我们通常所说的“寒饮”。
心下，通常我们理解为胸膈下之胃脘部。“心下有水气”，显然“心下”是水气所停部位。那么，本证之水气是停于胃脘部？张志聪在《伤寒论集注》中说：“水气逆于心下，故干呕。”从干呕这一症状反推，张志聪认为心下应该是胃脘部。《伤寒指掌》中邵评：“发热无汗是表不解，干呕而渴是水气为患，饮寒相搏，逆于肺胃之间也。”此注认为水饮停于肺胃之间。
《医宗金鉴》认为：“太阳受邪，若无水气，病自在经；若有水气，病必犯府。病府，则膀胱之气化不行，三焦之水气失道。小青龙汤外发太阳之表实，内散三焦之寒饮。”此注中水气停留部位是三焦。日人馆野健认为，古人对心下有水气的思想是从鼻涕、喘咳、咳痰(稀薄水样、黏液性的)、心窝部振水音建立起来的综合性病理观。这种解释足具新意，但已属个人的超常发挥了。
当然，很多注家采取了回避策略，不明言心下究竟为何处，只是用一“里”字概括。于是“伤寒表不解，心下有水气”就被解读为我们通常所说的“表寒里饮”。 成无己在《注解伤寒论》中并没有明确指出“心下”在何处，但从其以“形寒饮冷则伤肺”来解读小青龙汤证可知，水气所停部位当然是肺。
从临床角度来看，如以八纲解读六经，水气所停部位在里，小青龙汤证的病机为表寒里饮；如以脏腑经络解读六经，水气所停部位在肺，小青龙汤证的病机是风寒外感，寒饮停肺。(摘自《中国中医药报》)
明白了小青龙汤证的病机，再来看临床中的变化——
高建忠运用小青龙汤治疗咳嗽的经验
作者：周一民、孟伟
温肺散寒治新咳
患者某，女，7岁，2007年9月16日就诊。主诉咳嗽、发热4天。静脉滴注抗生素3天，体温仍波动于37℃-38℃之间。咳嗽剧烈，痰少色白不易咯出，面色黄白，精神不振，不思饮食，大便偏少，腹无不适，舌质淡红，舌苔薄白，脉细弦。证属肺寒邪恋，治宜温肺散寒，宣降肺气，予小青龙汤方。
处方：生麻黄1g，桂枝1g，细辛1g，干姜1g，生白芍3g，五味子3g，姜半夏3g，生甘草1g。2剂，水煎服，每日1剂，分2-3次温服。
二诊：其母告知药后当晚即热退咳止，唯精神与饮食欠佳。处方以六君子汤加减，健脾和胃化痰收功。
按：本病病起风寒外侵，静滴抗生素，加之体质因素，邪未化热，寒邪入里困肺，致咳嗽频作。此时治疗，解表咳不止，温里表不解，急宜温肺散寒，恢复肺之宣降，小青龙汤当为对证之方。这类咳嗽，三拗汤、止嗽散都非对证之方，因二方温肺之力不足。
温通散寒治久咳
患者某，男，58岁，2006年8月24日就诊。患者每届立秋之后咳嗽频作，立春之后渐愈，如此30余年，百治不效，并且有逐年加重趋势。诊见咳嗽频作，痰多色白质稀，食冷咳甚，伴见胸闷，畏寒，神疲乏力，舌质淡红，舌苔白润，脉沉弦。证属陈寒久郁，肺失宣降。治当通阳散寒，方用小青龙汤。
处方：生麻黄3g，桂枝3g，细辛3g，干姜3g，赤芍9g，五味子9g，姜半夏9g，炙甘草3g。5剂，水煎服。
二诊：患者喜形于色，自觉胸内热气敷布，胸廓顿清而咳嗽立缓。乃以原方加熟地黄、制附子等补肾之品调理而安。
按：对于久咳，历代医家多从“寒饮为本”立论，以小青龙汤为治寒饮之方。而高建忠认为小青龙汤治寒饮的功效主要在于通阳散寒，内有陈寒为用方之征，有无饮邪并非必需。这类咳嗽用止咳套方一般无效。
温通清化治热咳
患者某，女，37岁，2007年11月6日就诊。感冒后起病，咳嗽半月余，晚上为甚，痰多色黄白，鼻流黄涕，咽干，咽痒，声嘶，口干喜饮，纳食欠佳，大便偏干，舌质红，舌苔黄白，脉沉滑。既往有过敏性鼻炎病史。证属痰热内郁，肺失宣降。治宜温通清化。予小青龙汤方加减。
处方：生麻黄1g，桂枝1g，细辛1g，干姜1g，生白芍6g，五味子6g，姜半夏9g，僵蚕12g，蝉蜕9g，射干15g，牛蒡子12g，浙贝母12g，生甘草3g。2剂，水煎服。
二诊：咳嗽明显减轻，痰涕俱减。上方去牛蒡子，加全瓜蒌15g，继服3剂，痊愈。
按：本例患者痰浊涕黄，舌红脉滑，前医皆辨为热咳而予清化痰热不效。高建忠认为本病属热咳不假，但此热属寒郁化热，郁热非单一清化所能解决，在清化中必须配以温通。小青龙汤方中麻黄、桂枝、干姜、细辛四药相伍，温通有神效，不可因热而随意弃用。(摘编自《世界中医药》2008年11月第3卷第6期)【中医书友会(微信号zhongyishuyou)编校发表】
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