精彩讲座：中药灌肠，治小儿常见病
2016/4/20 中医书友会
中医书友会第946期
每天一期，陪伴中医人成长
作者/董君艳⊙ 文字整理/郭翠娟
I导读：董老师在这节课里分享了她临床常用的小儿给药法——中药灌肠法，并介绍了小儿常见病的几种证型和处方，对小儿疾病的治疗很有借鉴意义。所谓“实践出真知”，“行家一出手，就知有没有”，到底有没有呢？您看了就知道了。
我用的直肠给药的方法和用药都是自己一点一滴积累起来的，而且是先给自己的孩子应用。记得2008年我儿子四岁，发热、咽痛、体温39度左右，输了8天液体，而且是早上晚上输，也没用，烧退不下来。灌中药孩子不喝，情急之下我就想应该试试中药直肠给药。我用凉膈散和达原饮加味煎了一副中药，直肠滴注，从早上8点到中午12点，中药每小时直肠用一次。下午孩子体温37.2度，我很担心晚上再次发烧，结果孩子睡得很安稳，再也没有发烧。我第一次尝到了直肠给药的甜头。
现在，我就跟大家讲下直肠给药的中医作用机理。
中医认为肺与大肠相表里，直肠吸收药物后，通过经脉上输于肺，通过肺的宣发肃降作用，敷布全身，从而达到治疗疾病的目的。现代医学证明，直肠的肠壁组织，具有选择性吸收和排泄功能，它是一个半透膜，具有丰富的静脉丛，血液循环旺盛，吸收力强，药物通过直肠粘膜的吸收直接进入体内循环。直肠给药操作简便，起效快、疗效好、费用低、副作用小，主要用于口服和静脉给药困难的儿童。临床上主要用于小儿呼吸道感染、急性扁桃体炎、小儿支气管炎、小儿腹泻、肺炎等多种疾病。
禁忌症：严重腹泻、肛门直肠结肠手术后、急腹症，以及怀疑肠坏死或肠穿孔的患儿禁用。
直肠用药的程序(流程)：直肠用药前，让儿童排便，以增加药物与直肠粘膜的接触面积，让孩子先放松，不要强行给药，以免患儿给药后随即排泄。
(直肠给药管图)
直肠给药的操作步骤：首先中药加热至38.5度左右，也就是小儿喝牛奶的温度。第二，中药吸入针管，然后继续吸入少量空气，让针头向下，使空气进入注射器尾端，这样可以借助空气的压力一次性将药物全部注入直肠。第三，中药吸入针管后，连接一次性直肠给药管，给药管涂润滑油，一般用医用甘油或者石蜡油，然后缓慢推入直肠。
给药深度：1-6个月小儿3-4cm；7-12个月小儿4.5-5cm；1-3岁小儿5-6cm；3岁以上小儿6-8cm。中药推入直肠后，轻拍小儿屁股，促进肛门括约肌收缩，防止药液溢出；然后让患儿卧位在床上休息10-15min，以便药物保留吸收，药物推入直肠后要观察给药后的反应，是否有排便，是否有药液溢出，或者有什么不舒服。直肠给药后保留20-30min排便是正常的，药物已基本上吸收70%左右。
以上是直肠给药的方法、用量和禁忌症，以及注意事项。
下面我给大家分享下儿科门诊常见病的几种证型及治疗方法：
1.感冒咳嗽风寒型：大多数小儿看中医时已经输过液体，用过大量的抗生素或者痰热清、咽喉宁等清热解毒药。抗生素性味苦寒、寒冷，还有痰热清这些药都属于清热解毒药；这些药物容易伤中阳，结果孩子输了几天的液体效果不佳，才想起看中医。仔细询问病史，大都用过抗生素及各种各样的感冒药、止咳药。
患儿面色?白，鼻塞流涕，食欲不振，咽干咽痒，痉挛性咳嗽，倚息不得卧，喉中痰鸣，咳嗽剧烈时恶心，吐痰、涎，不喜饮水，恶寒怕冷，二便正常；检查发现咽部不红，舌质淡，苔薄，双肺有痰鸣音。一般辨证为外寒内饮，药物一般用小青龙汤和三子养亲汤加味治疗。这两个方子大家都知道，我就不一一介绍了。
2.营卫不和，脾虚痰阻：还有的小孩输液后咳嗽迁延不愈，身体虚弱，容易感冒；常见发热、汗出、恶风、鼻塞，纳差，睡眠不好、爱蹬被子、白天易哭闹，恶心、不欲饮食，脾气大，精神差，一哭闹就嗓子里有痰。检查发现舌质淡、苔薄，嗓子不红，大小便正常。常辨证为营卫不和，脾虚痰阻，太阳少阳合病，主要以柴胡桂枝汤和二陈汤为主方治疗。
3.温病：第三个证型临床最多见，也最让我们头疼的一种证型，属于温病(包括风温、春温)。这种病相当于西医的疱疹性咽峡炎、手足口病、急性扁桃体炎、扁桃体化脓、急性上呼吸道感染引起的发热。一般病情比较重，热势比较高。临床常见高热不退、烦躁、易哭闹、口腔溃疡，或者咽部有疱疹，患儿口唇特别红、干裂，小儿尤其是1岁左右的患儿还会流口水，小便黄，大便干结，舌质红、苔黄，咽部充血、有疱疹，扁桃体肿大且有脓点儿。一般是吃了退烧药体温就降下来，药效过后又升上来。
扬汤止沸不如釜底抽薪，这种证型常辨为热毒炽盛，壅滞三焦。我一般用凉膈散与银翘散加味治疗，主要是薄荷、山栀、黄芩、玄参、桔梗、芦根、牛蒡子、连翘、芦根、竹叶。如果大便干结，加大黄；口腔溃疡和疱疹特别严重的加黄连、赤芍、生地等。
这种证型，直肠给药的时候是每2小时一次，同时最好配上口服药；轻者一天左右，重者三天左右，基本上体温正常。我发现好多孩子急性发热过后就会出现鼻塞、流涕、咳嗽、咳痰不利，咽干，喜饮水；检查发现舌质红，苔薄偏干。这时候我会告诉家长，患儿急性发热期咽红咽痛为痰热互结，热虽然清除，但痰还没清完，所以会咳嗽；现在出现的鼻塞流涕是里证出表。一般此时宜清肺热和化痰止咳，主要用麻黄、杏仁、生石膏、甘草、百部、前胡、杷叶、黄芩等药加味治疗，一般三四天左右症状会缓解好转。
4. 病毒性肠炎与胃肠型感冒：常见于小儿病毒性肠炎以及胃肠型感冒，临床多见上吐下泻，发热、腹痛、不欲饮食、水样便，乏困无力，舌质淡红，苔薄白。有几种证型：第一种，如果检查时发现孩子肛门周围皮肤特别猩红，一般属于阳明热盛，用葛根芩连汤为主方加减；如果肛门周围皮肤比较潮湿，一般用七味白术散加减(主要是葛根、木香、藿香、党参、白术、茯苓、甘草等)；水样便，一般属于膀胱气化不利，分利失职，这种腹泻一般用五苓散加车前子治疗效果非常好；这种患儿直肠给药时一般最好加上西药的蒙脱石散，加到一块可以保护肠粘膜，促进药物吸收，效果非常好。
这几个证型在我们西北又冷又燥的气候条件下比较多见，小儿脏器轻灵，为稚阴稚阳之体，脾常不足肝常有余，患儿患病后易寒易热，易夹湿夹积夹惊，要根据季节气候和孩子的体质辨证论治，灵活运用。
直肠用药的剂量：一般用50ml针管，连接一次性直肠给药管。我先说下剂量，中药直肠给药和西药不一样，如果是6个月以下小儿，每次10-15ml；7个月至1岁小儿是30ml；1-3岁的小儿是30-40ml左右，3岁以上小儿一般用40-50ml，甚至70ml。
下面我给大家分享几个病例：
病例一：
患儿男，5岁，2016年1月20日就诊。一周前孩子因颌下淋巴结肿大在医院输液1周，停药2天后发热来我诊所就诊。体温39度，咽干咽痛，便干结，口唇特别红、干裂，颌下淋巴结肿大，颈部淋巴结肿大，扁桃体Ⅰ度肿大，而且有四五个脓点。诊断为风温，给予中药治疗。主要是薄荷、山栀、黄芩、玄参、桔梗、牛蒡子、连翘、柴胡、黄芩、竹叶、大黄。然后嘱咐家长2小时直肠给药一次。
3日后复诊，发热已退，扁桃体脓点儿消失，颌下淋巴结变小。后来又给小柴胡汤加贝母、夏枯草、桔梗、天花粉、连翘治疗1周；之后复查时发现颌下淋巴结已经消退，孩子食欲睡眠都很好，家长很满意。
病例二：
患儿男，3岁半。因发热咳嗽(支气管炎)在医院治疗半月后，热退，咳嗽未减，经人介绍来我诊所就诊。临床见鼻塞、流清鼻涕，痉挛性咳嗽，时有恶心，咳白色粘痰，面色?白，大小便正常。听诊双肺呼吸音粗糙，咽部红、舌质淡、苔薄润。辨证为外有风寒内有痰饮，主要给予射干麻黄汤和半夏厚朴汤治疗：射干、麻黄、干姜、大枣、紫苑、款冬花、半夏、细辛、五味子、甘草、厚朴、紫苏、茯苓、陈皮、苏子。3剂。
约4日后复诊时，上述症状明显减轻。因本患儿身体较差，易感冒，脾胃功能差、脾气大，所以给予柴胡桂枝汤和二陈汤加减治疗：柴胡、黄芩、党参、半夏、生姜、大枣、桂枝、白芍、陈皮、茯苓加焦三仙。
复诊时孩子面色红润，家长反映吃饭时不用再端着碗追着喂饭，孩子可以主动吃饭，食欲较佳。睡觉时不再蹬被子，精神状态也很好。
病例三：
患儿女，1岁。一个月前，因咳嗽在医院输了10天液体，出院后到处治疗咳嗽，经人介绍来我门诊就诊。患儿稍微活动即出汗，汗出后流清鼻涕，咳嗽咳痰，哭或喝牛奶时痰在嗓子呼噜呼噜响。患儿奶奶带来在医院开的中药，我看了下主要是桑菊饮加减，疗效差。
我仔细辨证，患儿属于营卫不和，脾虚痰阻，给予桂枝加厚朴杏子汤和参苏饮加味治疗，主要是桂枝、白芍、厚朴、杏仁、生姜、大枣、陈皮、半夏、茯苓、葛根、桔梗、枳壳、神曲、山楂、甘草。患儿经治疗1周后，这些症状基本都消失，表情活泼、咳嗽咳痰这些都基本没有了。最后应家长要求给孩子改善下体质，以桂枝汤和二陈汤巩固治疗。
病例四：
患儿男，4岁，因发热腹痛就诊。患儿发热，咽痛，微咳，阵发性腹痛，颌下淋巴结肿大，舌质红，苔薄，咽部充血，二便正常。医院B超检查示肠系膜淋巴结肿大，家长不愿意输液住院，要求中医治疗。我经过仔细辨证，属于外感引动痰湿痰瘀，处方如下：柴胡、黄芩、枳壳、白芍、川楝子、元胡、贝母、夏枯草、连翘、神曲、山楂、木香。3剂。
3日后复诊，腹痛发热已经明显好转；为巩固治疗，给予四逆散和金铃子散加味治疗。肠系膜淋巴结炎在临床上非常多见，尤其多见于小儿，一般人都喜欢选择输液，但中医治疗应该比西医有更多的优势。急性期，孩子主要是发热、腹痛、恶心、呕吐，缓解期一般不发热，但是仍有不规则腹痛；病程可为数天、数月甚至更长，病因主要是患儿脾虚不运或者内有积滞，主要是痰、湿、食积。
所以，每当外邪触动，胃气不降，脾气不畅，导致痰湿食积互结，瘀滞肠道，气机运行受阻，脉络受阻形成痰核，就是咱们常说的肠系膜淋巴结肿大。不通则痛，主要治疗以清热、理气、消积化痰为主；以四逆散、金铃子散理气，贝母、夏枯草化痰，乌药和木香行气，川芎少许，加川芎可以行血中之气，加一点儿焦三仙，可以消食积。
以上介绍的都是我临床上常见的，也是常用的一些证型和临证经验。我一般都用直肠给药，一般没给孩子打过肌肉针，也没有输过液，所以一般孩子都不怕我。一到门诊，孩子自己张嘴巴看咽喉，伸舌头看舌苔，伸胳膊诊脉，比大人还在行；我一般在孩子特别配合时就给他一点儿小小的奖励，有时候是个小小的礼品，一般孩子到我这儿看病就跟串门一样，不知不觉地就把病看了，不知不觉也就好了。
有些孩子一进门先前后看一遍，看我们这儿这几个人谁还没来上班，然后再检查下我们的工作，然后就开始主动伸舌头，让你看他的舌苔，对孩子来说没有任何痛苦的氛围；给孩子看病最大的安慰就是孩子天真无邪的笑脸和家长无尽的感激。
这几天我很忙，准备得也不太充分，以上是我平时临证的一点儿经验，讲一讲和大家共同学习探讨，有不足之处敬请各位老师指正，谢谢大家。【中医书友会(微信号zhongyishuyou)编校发表】
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