经典方剂加味治疗慢性萎缩性胃炎
2016/5/21 中医书友会
中医书友会第976期
每天一期，陪伴中医人成长
作者/乔模
I摘要：对于脾胃气虚患者，选用《伤寒论》厚朴生姜半夏甘草人参汤、《金匮要略》枳术汤加减治疗；证属脾胃虚寒者，宜选《金匮要略》人参汤(即理中汤)、附子粳米汤化裁；其属胃阴不足者，治宜选用《温病条辨》沙参麦冬汤或益胃汤化裁；若纯属阴虚被灼者，可用益胃汤治疗；证属脾胃湿热，方用王氏连朴饮加减；证属肝胃不和者，宜以《伤寒论》四逆散合《金匮要略》当归芍药散加减治疗；若兼食滞湿热者，治宜枳实导滞汤。
经典方剂加味治疗慢性萎缩性胃炎
慢性萎缩性胃炎(CAG)是一种常见的难治性消化道疾病，1978年世界卫生组织将本病列为癌前病变，故而胃病患者对慢性萎缩性胃炎常怀有恐惧心理，往往谈“萎”色变。因此慢性萎缩性胃炎往往被作为重点研究疾病，并被列入“八五”攻关课题。
一、慢性萎缩性胃炎的认识
1、概念
慢性萎缩性胃炎(CAG)是以胃黏膜萎缩变薄、固有腺体成分减少或消失为突出病变的慢性疾病。CAG常伴有肠上皮化生或不典型增生者，故被称为癌前状态。
2、主要临床表现
CAG的主要临床症状表现为胃脘疼痛、痞满饱胀、嗳气、嘈杂、食欲不振、消瘦等，但该病的确诊应主要依据胃镜及活组织检查。
二、经典著作中的有关论述
由于CAG的主要临床表现为胃脘疼痛、痞满饱胀、嗳气、嘈杂、食欲不振、消瘦等症状，故祖国医学多将其归于“胃痞”、“痞满”、“胃脘痛”、“嘈杂”等病范畴，现将《金匮要略》《伤寒论》《温病学》中有关论治上述病证的方证作一粗略统计，以便为运用经典方剂论治本病提供基础。
(一)《金匮要略》有关论述
1、涉及疾病
《金匮要略》中涉及上述有关病证及主症者计有21种疾病，主要为百合、狐惑、虚劳、肺痿、奔豚气、胸痹、心痛、腹满、寒疝、宿食、痰饮、消渴、水气、黄疸、呕吐、下利、蛔厥、妊娠恶阻、郁冒、产后腹痛、妇人杂病等。
2、有关方证
《金匮要略》中涉及上述病证及主症者计有56首方证，即百合地黄汤证、甘草泻心汤证、小建中汤证、黄芪建中汤证、大黄蜇虫丸证、甘草干姜汤证、麦门冬汤证、奔豚汤证、橘枳汤证、人参汤证、桂枝生姜汤证、乌头赤石脂丸证、厚朴七物汤证、厚朴三物汤证、大承气汤证、大柴胡汤证、附子粳米汤证、大建中汤证、大黄附子汤证、赤丸汤证、乌头煎证、当归生姜羊肉汤证、乌头桂枝汤证、瓜蒂散证、苓桂术甘汤证、甘遂半夏汤证、泽泻汤证、小半夏汤证、小半夏加茯苓汤证、己椒苈黄丸证、五苓散证、苓甘五味姜辛半夏汤证、枳术汤证、桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤证、茵陈蒿汤证、栀子大黄汤证、大黄硝石汤证、小柴胡汤证、吴茱萸汤证、半夏泻心汤证、黄芩加半夏汤证、四逆汤证、大半夏汤证、大黄甘草汤证、茯苓泽泻汤证、半夏干姜汤证、生姜半夏汤证、橘皮汤证、橘皮竹茹汤证、小承气汤证、乌梅丸证、桂枝汤证、干姜半夏丸证、当归芍药汤证、橘皮大丸证等。
3、有关病因
(1)实邪：致病实邪根据致病多寡，由多向少排列，依次为水饮痰湿、热邪、食积、气郁、寒邪、瘀血，其致病频次分别为24∶20∶7∶5∶3∶1。
(2)虚邪：依次为：阳虚(脾阳虚为主)、气虚(脾胃气虚为主)、阴虚、血虚。其致病频次分别为28∶15∶6∶3。
(二)《伤寒论》有关论述
1、涉及疾病
《伤寒论》中涉及上述病证及主症者，涵盖了太阳病、阳明病、少阳病、太阴病、少阴病、厥阴病、霍乱、差后劳复等病。
2、有关方证
《伤寒论》中有关论治“胃痞”、“痞满”、“胃脘痛”、“嘈杂”等病证，主症表现为胃脘疼痛、痞满饱胀、嗳气、嘈杂、食欲不振者，计有34首方证，其中涉及太阳病15首方证(厚朴生姜半夏甘草人参汤证、苓桂术甘汤证、甘草干姜汤证、桂枝人参汤证、小陷胸汤证、大陷胸汤证、三物白散证、大黄黄连泻心汤证、附子泻心汤证、半夏泻心汤证、甘草泻心汤证、生姜泻心汤证、旋覆代赭石汤证、五苓散证、黄连汤证、十枣汤证、瓜蒂散证)；涉及阳明病5首方证(调胃承气汤证、大承气汤证、栀子豉汤证、小承气汤证、茵陈蒿汤证)；涉及少阳病4首方证(小柴胡汤证、大柴胡汤证、柴胡桂枝汤证、柴胡桂姜汤证)；涉及太阴病3首方证(四逆汤证、桂枝加芍药汤证、桂枝加大黄汤证)；涉及少阴病3首方证(通脉四逆汤证、真武汤证、吴茱萸汤证)；涉及厥阴病2首方证(乌梅丸证、干姜黄芩黄连人参汤证)；霍乱病1首方证(理中丸证)；差后劳复1首方证(竹叶石膏汤证)。
3、有关病因
(1)实邪：详析以上方证病因，根据致病多寡，由多向少排列，依次为热邪、水饮痰湿、寒邪，其致病频次分别为20∶13∶4。
(2)虚邪：依次为：脾气虚、脾阳虚、肾阳虚、血虚、阴虚。其致病频次分别为10∶8∶3∶1∶1。
(三)《温病学》有关论述
1、涉及疾病
笔者以五版《温病学》教材为蓝本，对书中涉及上述疾病及主症者进行了统计，计有风温、春温、暑温、湿温、伏暑等病。
2、有关方证
《温病学》中涉及上述病证及主症者计有23首方证，其中风温4首方证(即沙参麦冬汤证、小陷胸汤证、调胃承气汤证、牛黄承气汤证)；春温病3首方证(即增液承气汤证、新加黄龙汤证、桃核承气汤证)；暑温病2首方证(白虎加苍术汤证、三石汤证)；湿温病11首方证(藿朴夏苓汤证、三仁汤证、雷氏宣透膜原法、雷氏芳香化湿法、甘露消毒丹、王氏连朴饮、一至五加减正气散)；伏暑病3首方证(黄连香薷饮证、蒿芩清胆汤证、枳实导滞汤证)。
3、有关病因
(1)实邪：根据致病多寡，由多向少排列，依次为热(暑)邪、湿邪、痰饮、食滞、瘀血，其致病频次分别为15∶12∶3∶2∶1。
(2)虚邪：依上法排列，依次为：阴虚和气虚，其致病频次分别为3∶1。
从上述对《金匮要略》、《伤寒论》、《温病学》等经典著作中所载有关方证的统计及归纳中可以看出，在经典著作中对有关疾病或主症的论述颇多，不仅涉及疾病甚广，而且提供了大量有效治疗方剂，特别是在致病原因方面揭示了寒邪、热邪、痰湿、气滞、血瘀、食积等主要致病实邪，以及气虚、阳虚、阴虚、血虚等致病虚邪均可导致有关疾病和相关症状，从而为运用经典方剂治疗慢性萎缩性胃炎奠定了基础。
三、中医对CAG的认识
前文已述及，由于CAG属于中医“胃痞”、“痞满”、“胃脘痛”、“嘈杂”等病范畴，根据其临床表现，诸多专家学者对CAG的病因病机、辨证分型展开了深入的研究。
1、病因病机
1978年世界卫生组织将本病列为癌前病变，引起了世界医学界广泛的关注，从1979年开始我国中医界逐渐有了治疗本病的研究报道。概括起来，中医对CAG病机的认识大致经历了三个阶段：
(1)胃阴亏虚：80年代初，多数中医专家认为本病属于胃阴亏虚。北京中医药大学田德录教授认为本病病初在胃，以阴津损伤为先，并在胃阴亏虚的基础上渐至虚火内生，表现为虚火灼胃。张林等人亦认为该病系胃阴不足，津液匮乏，胃失濡养，并且进一步将该病的发病原因概括为：①外邪化燥，耗伤胃阴；②吐泻日久，胃阴干涸；③肝火犯胃，阴津受损；④脾虚不化，胃阴乏源。
(2)脾胃虚弱：随着对本病认识的发展，诸多学者提出，CAG的病因病机除胃阴不足外，尚有脾胃气虚、脾胃阳虚等证。董建华教授即将本病分为两个阶段三种证型：即脾胃气虚证、虚火灼胃证、气阴两虚证，分别运用甘温健脾方(党参、黄芪、茯苓、白术、木香、当归、三七粉)、酸甘益胃方(沙参、麦冬、丹参、石斛、乌梅、佛手)及甘平养胃方(太子参、炙百合、乌药、鸡内金、香橼皮)进行治疗。而戴建良则提出CAG是由于肾虚引起，病因病机可分为阳虚、阴虚、阴阳两虚三种类型，且结合胃镜观察认为阴虚者大多以胃窦部病变为主，阴阳两虚者常见胃窦及胃体病变，并易合并胃下垂。
(3)虚实错杂：迨至80年代末、90年代初，对CAG病因病机的认识又有了进一步发展。许多中医中医专家进一步指出CAG的病机多系虚实夹杂。周学文教授撰文提出：近年来多数专家认为本病病机是本虚标实，本虚以脾胃气阴两虚为主，标实则有气滞、血瘀、湿阻、湿毒蕴胃等型，且多呈兼夹之势，虚实夹杂。
总之，中医学对CAG的认识大体上经历了三个认识阶段，即初期为胃阴亏虚，中期为脾胃虚弱(即除胃阴亏虚外，尚有脾胃气虚、脾胃阳虚等证)，迨至90年代后期，多数脾胃病专家形成了本病病因病机属于虚实相兼，本虚标实的共识。至此对该病的认识渐臻全面。
2、辨证分型
临证诊疾，首分虚实，人生百病，概莫能外。自90年代伊始，笔者查阅了有关文献资料对其病机进行详细探究，在有关文献中，资料最为详尽、最具代表性者应首推李富生的分型，其对近年来有关本病辨证分型的20多篇资料约2184例病例进行分析，归纳出常见证型36种，即脾虚气滞型、肝胃阴虚型、脾胃湿热型、肝胃不和型、脾胃虚寒型、胃阴不足型、脾胃虚弱型、肝胃不调型、肝郁化热型、胃气虚弱型、中气不足型、胃阳虚型、胃阴阳两虚型、中虚气滞型、脾虚胃热型、脾胃郁热型、脾肾阳虚型、血瘀阻络型、阴虚热郁型、虚寒兼气滞型、痰浊中阻型、气阴两虚型、湿热内蕴型、气虚湿热型、阴虚燥热型、肝胃气滞型、气滞血瘀型、阴虚血瘀型、虚寒血瘀型、气虚血瘀型、湿热血瘀型、气虚湿滞夹热型、气阴虚滞热夹湿型、气虚瘀湿夹热型、气阴虚瘀热夹湿型等三十六个证型。总之对本病的认识，仁者见仁，智者见智，但详则详矣，但其证型纷繁杂乱，颇有无所适从，难以执简驭繁之感。
四、辨证体会
1、辨证分型
有鉴于此，笔者借鉴诸贤经验，结合个人临床体会，认为诊治本病当首辨病情虚实，乃为第一要务。其属虚者，病位当以脾胃为主，又可进一步分为脾胃气虚、脾胃阳虚、胃阴不足三种主要类型；其属实者，又以寒凝、热郁、气滞、血瘀、湿阻、食积最为多见。并据此将其CAG的病因病机概括为“脾弱有三虚之分，邪实有六郁之辨”，并由此总结出“三虚六实辨治法”。
笔者近年来诊治慢性萎缩性胃炎患者120例，结合上述认识，采用“三虚六实辨治法”，主要将其分为脾胃气虚、阳虚寒盛、胃阴不足、肝胃不和、脾胃湿热、脾胃寒湿、瘀阻胃络、食积脾胃等证型进行辨治。其辨证分型结果统计表明，在上述证型中，以脾胃虚弱(含脾胃气虚、脾胃阳虚、胃阴不足)者最为多见，约占病例总数的70.74%，而在脾胃虚弱各类型患者中，又以脾胃气虚型患者居多，阳虚寒凝型次之，胃阴不足者最为少见。
在实证证型中，则以肝胃不和型居多，约占病例总数的21.5%，而其他证型(脾胃湿热、脾胃寒湿、瘀血阻滞、食积脾胃等)仅占7.76%。统计结果与近年来国内学者对慢性萎缩性胃炎的辨证分型认识基本一致。如李乾构、李富生等对近年来全国中医内科学会脾胃学组慢性萎缩性胃炎专题学术交流会大会发言交流论文及有关刊物公开发表的慢性萎缩性胃炎论文中所涉及的8800余例患者证型进行统计，亦表明在各型患者中以脾胃虚弱型最为多见，其他证型出现的比率依次为肝胃不和、脾胃湿热及瘀血阻滞等证型。
2、病机认识
(1)因邪致虚脾虚胃弱
脾胃虚弱之所以成为慢性萎缩性胃炎发生的主要病机，是因为脾胃为后天之本，气血生化之源。若脾胃健运，则气血充盛，运化不息，俾脏腑得养，抗邪有力，百疾不生。反之，若因外感风、寒、湿、热诸邪，失治误治，乃至邪气内陷，搏结中焦；或因禀赋不足，脾胃不健，加之久病迁延，累及脾胃；或用药不当，中气受损；或恣食暴饮、五味偏嗜、饥饱失常、寒温失常，均可损伤脾胃。其中中气耗伤者，正气亏虚，形成脾胃气虚之候；损伤中阳者，致阳气虚馁，寒自内生，产生脾胃阳虚之证；耗损阴津者，则有胃阴不足之变。故脾胃虚弱者，多见脾胃气虚、脾胃阳虚、胃阴不足三种证型。
(2)虚怯之地易为邪侵
脾胃气怯，百病由生，因此脾胃虚弱乃是本病发生的关键。慢性萎缩性胃炎虽以脾胃虚弱致病者最多见，但因虚怯之地，易为邪侵，故在临床实践中发现，CAG患者每多表现为虚实错杂之证，其中尤易兼夹气滞、血瘀、食积、湿阻、热壅、寒凝等实邪。其中：①若缘脾胃虚弱，土虚木横，则易形成脾虚肝郁之候，临床表现除见脾虚症状外，又见胸胁胀痛、嗳气频繁、太息连声、口苦脉弦等症。②若因脾胃虚弱，运化失司，宿食停滞，则会形成脾虚食滞之候，又添脘腹饱闷胀痛，嗳腐吞酸，泻利不爽，舌苔厚腻等症。③因“气为血帅”，若脾胃气虚，鼓动无力，气不行血，瘀血停滞，乃见脾虚血瘀之证，复见胃脘刺痛、痛处不移、舌有瘀斑等症。④如若脾胃虚弱，运化不及，或水湿停留，或湿郁化热，则形成脾虚湿阻或脾虚湿热之候，又增胃脘满闷，呕恶少食，身重倦怠，舌苔厚腻，或脘痞呕恶，口干尿赤，舌质红，苔黄腻等症。⑤如脾阳久虚，又感寒邪，则致寒客胃腑，每有胃脘冷痛，腹疼剧烈，寒气攻冲难耐等症。⑥又若脾阳本虚，加之恣食美味，脾胃运化不及，乃成寒实积滞之证，除见脾胃阳虚症状之外，每见腹痛拒按，恶心干呕，泻利不爽，舌苔白厚等症。
由此可见，脾胃虚弱型慢性萎缩性胃炎患者每易兼夹气滞、血瘀、食积、湿阻、郁热、寒凝等实邪，形成本虚标实、虚实互见证候，然其病机，总属“三虚六郁”之候。
五、经典方剂运用
对于慢性萎缩性胃炎的治疗，笔者习以《金匮要略》《伤寒论》《温病条辨》等经典著作中的方剂为主化裁进行治疗，取得了显著疗效。
对于脾胃气虚患者，治宜补脾行气，笔者常选用《伤寒论》厚朴生姜半夏甘草人参汤、《金匮要略》枳术汤加减治疗。《伤寒论》云：“汗后，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。”厚朴生姜半夏人参汤本为治疗脾虚气滞所致腹满而设，方中厚朴宽中除满，半夏、生姜降逆和胃，人参、甘草补脾益气。诸药相伍，补气而不壅滞，行气而不伤正，为行补兼施之剂。枳术汤方由枳实、白术二药组成，主治脾虚气滞，失于转输，水气痞结胃脘所致心下痞坚，身倦乏力等症，具有行气散结，补脾益气之效。故二方合用，用治脾胃气虚，失于运化，气机壅滞所致胃脘痞满胀痛，食少纳呆，身疲乏力等症频宜。唯厚朴、枳实药力峻猛，故厚朴用量不宜过大，且以枳壳易枳实、酌加砂仁、陈皮则更恰病情。
证属脾胃虚寒者，宜选《金匮要略》人参汤(即理中汤)、附子粳米汤化裁。前者由干姜、人参、白术、甘草四药合方，后者由附子、半夏、甘草、大枣、粳米组成，二方均具温中益气、散寒止痛之效，故可用治脾胃虚寒而致胃脘冷痛、喜温喜按、四肢不温、气短乏力等症。笔者临证习用理中丸加元胡索治疗，疗效颇佳。若见厥冷过于肘膝，腰腿痠冷，形寒倦卧者则加炮附子，其效益彰。
其属胃阴不足者，治宜选用《温病条辨》沙参麦冬汤或益胃汤化裁。沙参麦冬汤由沙参、玉竹、生甘草、麦冬、冬桑叶、生扁豆、花粉组成，方中沙参、麦冬、玉竹、花粉相伍，甘寒生津、滋养肺胃；生扁豆、甘草扶养胃气。诸药合方，具有甘寒生津，养阴益气之功。俾中气恢复，运化复常，则津液自生。吴鞠通创制是方，本为治疗“燥伤肺胃阴分，或热或咳者”而设，因CAG本系杂病，而无身热、咳嗽症状，故减去桑叶不用；若舌绛干红，中有裂纹者，此系阴亏火旺，方中可加地骨皮，或生石膏少许以清退虚热，则疗效更佳。若兼神疲乏力，四肢倦怠者，又属气阴两虚，宜加太子参补气生津，于证更为合宜。唯大队滋阴生津之品，最易壅滞气机，加重“食欲不振”症状，故临证勿犯“补虚致壅”之戒，一般养阴之品总量以30~40g为宜，或加焦三仙以活泼气机。
若纯属阴虚被灼者，可用益胃汤治疗。益胃汤由沙参、麦冬、冰糖、生地、玉竹组成，系吴氏治疗“阳明温病，下后汗出”而致胃阴不足诸证之专方。方中沙参、麦冬、玉竹、生地甘寒生津、滋养胃阴，冰糖养阴生津，清热甘缓。众药合方，具有益胃生津，甘寒养阴之效，故可用治胃阴不足、虚火内生所致之胃脘灼热、隐隐作痛、饥嘈不适、口干舌红等症。
至于慢性萎缩性胃炎兼夹实邪者，当根据“急则治其标，缓则治其本”的原则，先祛其实邪，再缓图其本。其证属脾胃湿热，症见胃脘痞闷、胀满疼痛、渴不欲饮、口臭纳呆、舌苔黄腻者，方用王氏连朴饮加减，温病中常以本方治疗湿温“湿热中阻”之证，方中黄连、山栀清泄里热，厚朴、半夏、石菖蒲燥化脾湿，共奏辛开苦降，清热化湿之效。临证之际，因湿邪黏腻，不易骤除，故笔者更喜以王氏连朴饮与藿朴夏苓汤合用以增强化湿之效，藿朴夏苓汤本为湿温“邪遏卫气”而设，方中以杏仁、豆豉宣畅肺气，则气行而湿化；藿香、厚朴、半夏、白蔻芳香化浊，燥湿理气，猪苓、赤苓、泽泻淡渗利湿。本方贵在集芳香化湿、苦温燥湿、淡渗利湿于一方，融宣上、畅中、渗下三法于一炉，诚可谓祛湿化浊之良方。又因湿热胶合，宜于缓消渐化，不宜过用苦寒，以免伤阳败胃，延长病程。
其证属肝胃不和者，症见胃脘胀痛，牵及两胁，嗳气吞酸，口苦咽干，急躁易怒，脉弦者，宜以《伤寒论》四逆散合《金匮要略》当归芍药散加减治疗。四逆散用柴胡疏肝解郁，升阳理脾；枳实行气散结，宣通胃络；芍药、甘草相伍，柔肝调脾，缓急止痛，具有疏肝和脾之效。当归芍药散由当归、芍药、川芎、白术、茯苓、泽泻组成，方中当归、芍药、川芎养血疏肝，白术、茯苓、泽泻补脾渗湿，六药合方，则可调肝和脾，实为治疗肝胃(脾)不和之祖方。故以四逆散合当归芍药散治疗肝胃失和型CAG药证颇为合拍。临证之际，唯嫌疏肝理气之力稍逊，酌加青皮、陈皮、醋香附则取效更捷。
CAG若兼食滞湿热者，常见脘腹胀痛，嗳腐吞酸，泻利不爽，舌黄腻，治宜枳实导滞汤。方中大黄、厚朴、枳实、槟榔荡涤积滞，泻热除胀，山楂、神曲消食祛积，黄连、连翘、紫草、木通清热除湿，甘草和药缓痛。其属脾胃阳虚，寒自内生，积滞内停者，临床每见脘腹胀满拒按，胃脘喜热畏寒，大便秘结，形体消瘦乏力，舌淡苔白厚者，治遵尤在泾“非温不能已其寒，非下不能去其结”之旨，宜以大黄附子汤治之，方中大黄通腑泻积，附子、细辛温阳散寒，故用治寒实内结之CAG颇为合宜。
至于证属瘀血阻滞患者，多见于久病不愈，主要表现为胃痛日久难愈，或刺痛不移，常伴面色晦暗，大便色黑，舌有瘀斑，治宜行气活血，方选《温病条辨》桃仁承气汤(大黄、芒硝、桃仁、芍药、丹皮、当归)去芒硝，酌加元胡、九香虫、香附，合收活血祛瘀、行气止痛之功，临证亦获良效。
六、讨论与体会
1、笔者多年来使用“三虚六实辨治法”，以经典方剂为主治疗120余例CAG疗效满意，所概括的病机——“三虚六实辨治法”涵盖了20余年来有关学术期刊所报道的病机类型，因此能够将CAG的辨证化冗繁为简约，极具推广使用价值。
2、关于经典方药抑杀幽门螺杆菌(HP)问题：笔者曾对现已发表的有关报道进行搜集整理，发现在上述经典方剂中已报道对幽门螺杆菌具有明显著抑杀作用的单味中药甚少，仅有大黄、黄连、连翘、山楂、枳实、厚朴、白芍、麦冬、甘草、柴胡等数味，然上述经典方剂的临床总有效率可达90%以上。这一结果表明复方抑杀幽门螺杆菌的作用远胜于单味药物，其作用机理值得进一步研讨。
3、经典方剂治疗慢性萎缩性胃炎的优点与不足：笔者在医疗实践中深切体会到，在辨证准确的前提下，运用经典理论及方剂治疗慢性萎缩性胃炎的疗效十分显著，但也存在一些缺憾，如笔者感到上述经典著作中理气解郁、消食导滞方剂较少，难符实用，故临证宜酌情化裁，或加用柴胡疏肝散、保和丸等进行治疗，切不可墨守成规，刻舟求剑，舍本逐末，贻误病机。
以上所述，囿于个人一得之见，不妥之处，尚祈赐正。【中医书友会(微信号zhongyishuyou)编校发表】
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