口疮辨治学习笔记(建议收藏)
2016/5/27 中医书友会

    

    中医书友会第982期

     每天一期,陪伴中医人成长

     作者/张苍

     I导读:口疮,病小难治,让不少医生挠头。本文作者花费大量精力,查阅古籍,结合自己的临床经验,分析整理形成了这篇学习笔记,内容涉及口疮的因机症治。建议大家收藏,慢慢学习。

    

     口疮

     一、病名释义

     口疮一病内容甚多,其典型表现是口腔黏膜出现破溃、伴有疼痛。本病病因多样,根据其临床所见症状,大致包含现代医学的口腔溃疡、阿弗他口腔炎、口腔扁平苔藓、黏膜白斑、白塞氏病等。

     二、病因病机

     最早的关于口疮的论述见于《内经》:“膀胱移热于小肠,膈肠不便,上为口糜……胃之水谷,不得传输于下,则令肠膈塞而不便,上则令口生疮而糜烂也。”这实际是心肾水火不交的一种表现。后世对口疮的论述甚多,然以《内经》为肇始,总以火立论,热盛则肉腐,无此一步,何以成疮?

     口疮多见于成人,也见于小儿。

     小儿口疮成因有三:其一,宿禀胎毒;其二,将养过温;其三,乳母过食煿炙。

     “小儿血气盛,若将养过温,则心有客热,熏上焦,令口生疮。”(《诸病源候论?卷之五十?小儿杂病诸侯六口疮候》)

     “小儿若宿禀胎毒,或乳母过食煿炙,热蕴心脾,不能发泄亦会发生口疮。”(《赤水玄珠?第二十五卷?口疮》)

     成人口疮则有内伤、外感之别,实火、虚火之分。

     其中论实火,有热病之后,毒气未除,伏热在脏者:如“夫热病,发汗吐下之后,表里俱虚,毒气未除,伏热在脏,热毒乘虚,攻于心脾,上焦烦壅,头痛咽干,故口舌生疮也。”(《太平圣惠方?卷第十八?治热病口疮诸方》)

     有内生腑热,乘于心脾。气冲于口与舌者。

     “夫手少阴心之经也,心气通于舌。足太阴脾之经也,脾气通于口。腑有热,乘于心脾,气冲于口与舌,故令口舌生疮也。”(《太平圣惠方?卷第三十六?治口舌生疮诸方》)

     有经络不通,毒结心脾者。

     夫口者,脾脉之所通。舌者,心气之所主。若经络否涩,气血壅滞,则生于热。热毒之气,在于脏腑,搏于心脾,蕴热积蓄,日久不能消散。上攻于口舌,故生疮久不瘥也。(《太平圣惠方?卷第三十六?治口疮久不瘥诸方》)

     盲目内服金石类药以求长生,也是口疮成因之一。现代人应用各种激素、兴奋剂、强壮药所致口疮即属此类。(《小品方?卷第九?治寒食散发动诸方》)

     金元以前医家多从实火论治,金元之后,重视虚火的医家较多,所以然者,补前贤之未备也。

     如“有胃气弱,谷气少,虚阳上发而为口疮者,不可执一而论,当求所受之本也。”(《圣济总录?卷第一百一十七?口齿门?口疮》)

     又如:“口疮 ,上焦实热,中焦虚寒,下焦阴火,各经传变所致,当分别而治之。如发热作渴饮冷,实热也。轻则用补中益气,重则用六君子汤。饮食少思,大便不实,中气虚也,用人参理中汤。手足逆冷,肚腹作痛,中气虚寒,用附子理中汤。日晡热,内热,不时而热,血虚也,用八物加丹皮五味麦门。发热作渴唾痰小便频数,肾水虚也,用八味丸。日晡发热,或从小腹起,阴虚也,用四物参术五味麦门。不应,用加减八味丸。若热来复去,昼见夜伏,夜见昼伏,不时而动,或无定处,或从脚起,乃无根之火也。亦用前丸,及十全大补加麦门五味。更以附子末唾津调,抹涌泉穴。若概用寒凉,损伤生气,为害匪轻。”(《医贯?卷之五?先天要论下?口疮论》)

     三、临床表现

     口疮为人所习见、共患,其典型表现即口腔黏膜的糜烂、溃破,伴有不同程度的疼痛感、烧灼感。

     而“人之口破,皆由于火,而火必有虚实之分,色淡色红之别。虚火血色淡白,斑点细陷,露龟纹,脉虚不渴。实火色红,而满口烂斑,甚者腮舌俱肿,脉实口干。”(《杂病源流犀烛?卷二十三?口齿唇舌病源流》)

     若查脉象,则多见“寸部脉数,主热上壅。烦躁咽干,客热烦渴,头疼口疮。”(《订正太素脉秘诀?卷上?寸口上焦脉》)以热在上焦也。

     四、辨证论治

     口疮,常以外治为主,后代医家渐渐重视发病的内因而强调内治的重要性。常用方剂常以角蒿、黄柏、麝香、升麻、犀角、元参、杏仁、大青叶、五倍子、龙胆草、蜂房等药为主。

     (一)内治法

     调和肠胃,寒热兼施。

     东汉末年,张仲景撰《伤寒杂病论》,记述:“狐惑之为病,状如伤寒,默默欲眠,目不得闭,卧起不安,蚀于喉为惑,蚀于阴为狐,不欲饮食,恶闻食臭,其面目乍赤、乍黑、乍白。蚀于上部则声喝,甘草泻心汤主之。”(《金匮要略?百合狐惑阴阳毒病》)此为对口疮的最早的治疗方案。寒热并用,补泻兼施,示法度于后人。

     隋唐之间,对口疮的治疗经验见多,如孙思邈治膀胱移热于小肠,用

     柴胡泽泻汤:柴胡 泽泻 橘皮(一作桔梗) 黄芩 枳实 旋覆花 升麻 芒硝(各二两) 生地黄(切,一升) 上九味,咀,以水一斗煮取三升,去滓,纳硝,分二服。

     又疗伤寒 口疮 烂者用

     升麻汤方 升麻(一两) 甘草(一两炙) 竹叶(切五合) 麦门冬(三分去心) 牡丹(一分) 干枣(二十枚擘) 上六味切,以水四升,煮取一升半,去滓,分五服含,稍稍咽之为度。(《备急千金要方?卷十四小肠腑方?小肠虚实第二》)

     此方,介于竹叶石膏汤、升麻鳖甲汤、麻黄升麻汤之间。

     稍晚,王焘记述治疗心脾中热,常患口疮 ,乍发乍瘥,积年不瘥方,用:升麻(八分) 大青 枳实(炙) 甘草(炙,各六分) 苦参(七分) 黄连(八分) 生干地黄(八分) 上七味捣罗,蜜丸,以水服二十丸,日再。忌如常法。(《外台秘要?卷第二十二?口疮方一 十 一首》)

     上述方义皆属以苦泄热,以甘缓之,而统于实热之治疗。

     医之门户分于金元,自此学派杂呈,虚实并见,补泻寒温之术渐成大观。四大家出,虽立论有别,而均非偏于一门,皆能执中致用。

     如刘河间曰:有膀胱移热于小肠,而口糜溃烂者,用柴胡地骨散,实者大黄、朴硝以利之,或导赤、五苓,加黄连兼服。大抵口舌生疮,初起不可便用凉药敷掺,恐寒凝不消,久而难愈。必须先用辛轻升散之剂,而后清凉,或视其所因而分治之。或有中气不足致虚阳口疮者,又当从理中汤加附子治之。此又不可不知也。

     其治少阴口疮,用半夏散。若声绝不出者,是风寒遏绝阳气不伸也。半夏(一两制) 桂(一字) 草乌头(一字) 上同煎一盏水。分作二服。其效如神。

     其治太阴口疮 ,用甘矾散。 生甘草(一寸) 白矾(一栗子大) 上含化咽津。(《素问病机气宜保命集?卷下?疮疡论第二十六》)

     寒凉派鼻祖,并非尽主寒凉,强调口疮有虚实寒热,治以补泻温凉,必须因材施治。

     攻下派之鼻祖张子和用补、用温,而不止于汗吐下。夫大人小儿口疮唇紧,用酸浆水洗去白痂,临困点绿袍散。如或不愈,贴赴筵散。又不愈,贴铅白霜散则愈。如搽寒凉药不效,口中一片白漫漫者,此中焦虚而热不得下降。内服四君子加炮姜、葛根,外以熟鸡子黄同乱发熬油,用绵缠箸头,蘸油洗之,立能止痛取效。(《儒门事亲?卷四?口疮四十三》)

     补土派祖师东垣非仅知补中,也善用渗利法,使上焦火热从小便解之,重在膀胱、小肠。

     东垣曰:《内经》云:膀胱移热于小肠,膈肠不便,上为口糜,好饮酒人多有此疾。易老用五苓散、导赤散相合服之,神效。

     滋阴派祖师朱丹溪不至于滋阴降火,同样善于用温:有以土伏火法,有引火归元法。口疮 ,服凉药不愈者,因中焦土虚,且不能食,相火冲上无制,用理中汤。人参、白术、甘草补土之虚,干姜散火之标。甚则加附子,或噙官桂,亦妙。(《丹溪心法?卷四?口齿七十八》)

     观此,后世曲解四大家者,可以休矣。

     综合历代医家见解,泄热法为治疗口疮之大宗。而热在心脾为多数医家之共识。同为心脾之热,治法多端,有其在上者,因而越之升散之法、火郁发之。如:

     升麻散,上膈热壅,口舌生疮,先用此升发。

     升麻(一两半) 赤芍药 人参 桔梗 葛根 薄荷 防风(各一钱) 甘草(五分) 姜一片,水煎,食后服。

     又如:钱氏泻黄散,治脾家郁热,口甜 口疮 ,喜饮烦躁。

     藿香(七钱) 山栀仁(一两) 石膏(半斤) 甘草(二两) 防风(四两) 上锉。同蜜、酒微炒香。为细末,每服二钱。水一盏,煎清汁饮。(《医灯续焰?卷五?火病脉证第四十九?附方》)

     也有强调热盛,当清泻下行者。清泻心脾为其主流,如:

     泻心导赤散,治上发口糜,下泄即止,及至下泄, 口疮即愈,上下相移,此心经实热。 生地 木通(各二钱) 甘草梢 淡竹叶(各一钱) 川连(五分) 口糜发时,先服此数剂。(《彤园医书(妇人科)?卷三?呕吐哕泻?口糜下泻》)

     从肺、肝、小肠论治者也很多。如:

     治咽喉唇肿,口舌糜烂,疳恶 口疮 。

     大青叶 升麻 大黄(锉,炒,各二两) 地黄(生,切,焙,三两) 上为末,每服二钱,水一盏,煎至六分,去滓,温服,微利止。(《严氏济生方?咽喉门?咽喉论治?大青汤》)

     左肝右肺,水火升降之路不通,肝胆火郁于上焦,也是口疮成因,肺肝之火也被关注。

     又如:清液散 治小儿重舌及口疮 。

     青黛 朴硝(各一钱) 龙脑(一字) 上为细末,用蜜调。鹅翎蘸少许敷之。(《医灯续焰?卷十六?小儿脉证第七十八?附方》)

     大肠为阳明之主,大肠不降,肺气不降,火郁上焦,也成口疮。 治大肠实热,便结脐痛, 口疮 。

     橘皮 竹茹 黄芩 山栀 黄柏(各五分) 芒硝 茯苓(各一钱) 生地黄(三钱) 姜、枣煎服。(《医灯续焰?卷十八(补遗)?口唇?附方》)

     从另一个角度看,口疮属火见于上之象,既可以用引火归原法,还可以用重镇法。

     如:治元脏虚冷上攻,口疮 ,巴戟散方

     巴戟天(去心一两) 白芷(半两) 高良姜(为末一钱匕) 上三味,捣为细散,用猪腰子二只,去筋膜,每一只,入药散一钱匕,用湿纸裹煨熟,乘热去纸,以口吸热气,有涎即吐,候冷细嚼服之。(《圣济总录?卷第一百一十七?口齿门?口疮》)是引火之意。

     又如:戴复庵云,下虚上盛,致口舌生疮,宜用镇坠之药。以苏子降气汤,或盐汤下养正丹。是重镇之意。

     (二)外治法

     古人喜用外治口疮,其习用度甚于内治。外治之药以甘苦二味为主,所谓甘以缓之,缓解疼痛;苦以坚之、以苦泻之,泻火愈疡。又苦甘化阴,所以制火。

     早自公元420年,深师疗伤寒热病口疮 ,即用黄柏蜜方:“黄柏(削去上皮取里好处薄斜削) 上一味以崖蜜半斤极消者,以渍柏一宿,唯欲令浓,含其汁,良久吐之更复如前,若胸中热有疮时饮三五合尤良。”外用含法。也可以内服。

     公元454年,有徐之才,治口疮 ,用小柏汤方:“龙胆(三两) 黄连(二两) 小柏(四两) 凡三物,以水四升,先煮龙胆、黄连,取二升;别渍小柏,令水淹潜,投汤中和,稍含之。” (《小品方?卷第九?治寒食散发动诸方》)

     蔷薇根(角蒿),为口疮之神药,人不知之。盖始自孙真人。孙真人治口疮七方用蔷薇。其为用可知。

     治口中疮,久不瘥,入胸中并生疮,三年以上不瘥者方 浓煎蔷薇根汁,含之,又稍稍咽之,日三夜一,冬用根,夏用茎叶。

     又方 角蒿灰敷之,一宿知、二宿瘥,有汁吐之,不得咽也。(《备急千金要方?卷六上七窍病上?口病第三》)吐汁而不咽,为用药技巧,取其药味留于局部而不伤整体。

     外治,苦寒。治口舌上疮,久不瘥,芦荟散方。

     芦荟(二分) 土盐绿(三分) 胡粉(三分) 真珠末(半两) 蜗牛壳(半两 炒令黄色) 波斯盐绿(半两) 青黛(半两) 黄连(半两去须) 麝香(一钱细研)上件药捣,细罗为散,都研令匀。先用甘草汤漱口洗疮,以帛裹干,然后掺药于上。或以蜜和丸,如鸡头实大,含之,亦得,有涎吐之。(《太平圣惠方?卷第三十六?治口疮久不瘥诸方》)

     甘草为治疗口疮要药。苦寒药以蜜之甘缓留之。升麻为主,配以苦寒药物,以蜜甘缓之。令药力长存口中。

     赴筵散是口疮外治经典方,但有多个版本:

     赴筵散 治口疮不已者。

     密陀僧 黄柏 青黛(各等分)

     上同研为细末,每用干糁于疮上。 不过三二日,即便愈。(《黄帝素问宣明论方?卷二?诸证门?心疝证》)

     赴筵散 治口疮

     五倍子(八分) 黄柏(二钱) 密陀僧(四分) 铜青(一分) 上为细末干掺之。(《鸡峰普济方?卷第二十一?杂治》)

     赴筵散 治口疮 。

     黄柏(去粗皮,蜜炙) 细辛(去叶土)

     上件等分为细末,掺疮涎出即瘥。(《杨氏家藏方?卷第十一?口齿方二十一道》)

     涎出即瘥,以脾主涎,心脾之热随涎而出。

     赴筵散 治口疮 。

     黄柏(蜜涂,炙紫色) 滑石(研,各半两) 五倍子(小嫩者,一两) 上为末,和匀。每服半钱许,干掺疮上,良久可饭食,奇效。(《世医得效方?卷第十七?口齿兼咽喉科?口病》)

     以上为实证、热证外治系列。虚寒、虚火所致口疮治疗手段更为丰富多彩。

     治口舌生疮方:黄连 细辛(各等分) 上为末,干掺之,效。 治口疮 方:黄连(三钱) 干姜(二钱,炮) 甘草(三分) 上为末,搽患处,良久嗽吐涎出,再搽再吐涎,愈。(《鲁府禁方?卷二?寿集?口舌》)

     寒热并用是噙药的配方要点。尤其是干姜、细辛等有刺激性味道的药物更是半阴半阳、寒热错杂、或虚火证的必用之品,属于从治之法。

     外治口疮不止于患处用药,历史上有丰富多彩的外治法:

     治久患口疮 (出《肘后方》) 上用生附子为末,醋面调,男左女右贴脚心,日再换。一方用姜汁调。 治口疮,上用生半夏为细末,醋调贴脚心中,大有神效。 (《普济方?卷二百九十九?上部疮门?口疮》)此为足心疗法。

     夫婴孩口舌生疮。乃心脾受热。欲以下其气。未可利脏腑。但以吴茱萸末。米醋调。敷脚心。移夜即愈。药性虽热。能引热救下。其功至良。(《普济方(卷358至卷480)?卷三百六十五?婴孩唇舌口齿咽喉门?口疮等疾》)

     泡洗也有效。如:

     速效散 (出大术方), 治男子妇人小儿 口疮 。

     吴茱萸 赤芍药 上等分,为粗细末。每于临卧,先用粗末二大匙,沸汤泡,淋洗腿脚,拭干。以细末二钱,米醋调匀,摊两脚心,用软纸贴定。再以帛子系定,天明再易则愈。(《普济方?卷二百九十九?上部疮门?口疮》)

     心脾之热可以热药引热下行,如生附子、生半夏、吴茱萸;具有刺激性的药物以醋调敷,取其酸敛之性,将浮游之火收摄还宅。

     提拔也有效,如:

     治口疮 ,用巴豆三枚去壳不用油、黄丹五分同研如泥,涂叶上如棋子大,贴眉间,须臾四围疮如蚤子,去药,大效。(《古今医统大全?卷之六十三?口病门?药方?易简诸方》)

     酸敛法也有效,如:

     口疮,以甘草半寸,白矾钱许,含化咽津。 口疮久不愈,以五倍子末掺之,或煎汤漱,或煎汤泡白矾漱,盖酸能收敛也。(《万病回春?卷之五?口舌》)

     盖外治之法,以远交近攻为主:远离患处,引火、散火用温热之品;局部口腔用药,用苦寒之品解毒止疼。如:

     一方治小儿心有客热,满口生疮。用天南星末,醋调贴两脚心,有用吴茱萸末,米醋调涂亦可。 一方用黄连细末,以蜜水调抹口中患处。(《奇效良方?卷之六十四?小儿门?口疮》)

     (三)其他疗法

     针灸疗法治疗口疮也有良效,如:

     针灸法,口疮:取承浆合谷人中长强又取金津玉液各出血(纲目)。又取委中泻后溪此二穴乃心火肾水二经之表(纲目)。胆俞小肠俞各灸七壮又刺大冲劳宫(东垣)。(《 针灸集成?卷二?口舌》)

     导引行气也可以治疗口疮,如:

     东垣化毒法:凡口疮无论新旧,遇夜卧,将自己两肾丸以手捏紧,左右交手揉三五十度,但遇夜睡觉行之,如此三五度良愈。因酒而生者,一夜愈。久病诸口疮 ,三二夜愈。如鼻流清涕,恶寒者,攊二肾丸,向上揉之,数夜可愈。

     (四)调护与转归

     同是口疮,由于外感、内伤来源不同,治疗又有缓急之分,如:

     治时气热盛,口中生疮,宜服升麻散方。不计时候,温服之。(《太平圣惠方?卷第十五?治时气口疮诸方》)以其为新感热病,故当不计时候。温服,以速已之。

     凡患口疮及齿,禁油、面、酒、酱、酸、醋、咸、腻、干枣,瘥后仍慎之。若不久慎,寻手再发,发即难瘥。(《备急千金要方?卷六上七窍病上?口病第三》)以其妨碍火热之外解也。

     小儿脏气轻灵而体质柔脆,用药宜轻灵:“凡用服药,虽知是热,亦不可过用寒凉,恐上热未除,中寒复生也。惟轻清味薄之剂,缓缓治之,如权衡在手,轻重自如。”(《赤水玄珠?第二十五卷?口疮》)

     (五)临证验案

     一人口内如无皮状,或咽喉作痛,喜热饮食。此中气真寒而外虚热,用加减八味丸而愈。(《寿世保元?卷六?口舌》)

     一人胃弱痰盛,口舌生疮,彼服滚痰丸愈盛,反泻不止,恶食倦怠。此胃气被伤也。予以香砂六君子汤,数剂少可,再以补中益气汤加茯苓、半夏而愈。(《寿世保元?卷六?口舌》)

     一男子,病 口疮 数年,上至口,中至咽嗌,下至胃脘,皆痛,不敢食热物。一涌一泄一汗,十去其九;次服黄连解毒汤,不十余日皆释。(《儒门事亲?卷六?热形?口疮四十八》)

     王肯堂治许少薇口糜,谓非干姜不愈,卒如其言。又从子懋铻,亦患此,势甚危急,欲饮冷水,与人参、白术、干姜各二钱,茯苓、甘草各一钱,煎成冷饮,日数服,乃已。盖土温则火敛,人多不能知。此所以然者,胃虚食少,肾水之气逆而乘之,则为寒中,脾胃虚衰之火被迫上炎,作为 口疮 。其症饮食少思,大便不实,或手足逆冷,肚腹作痛是也。(《医学读书记?续记?口糜》)

     编后:因文中涉及大量文献,为维持其原始面貌,编者未做改变。【中医书友会(微信号zhongyishuyou)编校发表】

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