从半夏汤谈失眠的证治
2016/6/2 中医书友会

    

     中医书友会第988期

     每天一期,陪伴中医人成长

     作者/李克绍

     导读:关于失眠还有这些~

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     临床上遇到失眠病人,你能想到哪些方剂或方法呢?

     从半夏汤谈失眠的证治

     《灵枢·邪客篇》说:“卫气者,出其悍气之剽疾而先行于四末、分肉、皮肤之间而不休者也,昼日行于阳,夜行于阴,常从足少阴之分间行于五脏六腑。今厥气客于五脏六腑,则卫气独卫其外,行于阳不得入于阴。行于阳则阳气盛,阳气盛则阳跷陷(《甲乙经》“陷”作“满”。按:“陷”是“满”字之误)。不得入于阴,阴虚,故目不瞑。黄帝曰,善!治之奈何?伯高曰,补其不足,泻其有余,调其虚实,以通其道而去其邪,饮以半夏汤一剂,阴阳已通,其卧立至。

     这是祖国医学对于失眠证病理、治则的最早论述。半夏汤也是治疗失眠证最早的一张方剂。“行于阳,不得入于阴”,现代语简化为“阳不归阴”。阳之所以不得入于阴,是由于“厥气客于五脏六腑”,而五脏六腑之厥气又有虚实之分,于是根据虚实,“补其不足,泻其有余”,以“去其邪”而“通其道”。如果“阴阳已通”,就会“其卧立至”。这就说明,治疗失眠证的大法,重点在于调治五脏六腑的虚实,消除内因,是为了疏通阳气出入的道路,所以半夏汤方后注云,“汗出则已矣”。“汗出”,就是“阴阳已通”的证明。

     李时珍云:“半夏体滑而味辛性温也,涎滑能润,辛温能散亦能润,故行湿而通大便,利窍而泄小便,所谓辛走气,能化液,辛以润之是矣。”秫米,即粟米之粘者,李时珍谓“能益阴气而利大肠,大肠利则阳不盛矣。”可见半夏与秫米合用,粘而且滑,有滋燥和胃之功,辛散之性,又有助于利窍而接引阳气,所以能达到“病新发者,复杯则卧,汗出则已矣,久者三饮而已也”这样立竿见影的效果。

     不过半夏汤并不是治疗一切失眠证的必效方剂。因为五脏六腑的虚实不同,究竟是何脏何腑?阴、阳、气、血、痰、火、湿、食,何虚何实?怎样才能“去其邪”?怎样才能“通其道”?这里还有不少问题需要分析,还有不少技巧需要掌握。不加分析,侈谈“引阳归阴”,是不能应付临床极端错综复杂的失眠证的。

     下面列举古人的一些方治,作为举一反三的提本。

     《伤寒论》(新辑宋本)76条云:“伤寒吐下后,虚烦不得眠,若剧者,必反复颠倒,心中懊憹,栀子豉汤主之。”这是邪热结聚胸膈,以致阳不归阴。栀子清热除烦,豆豉辛甘微寒,宣发透达,能解表除烦,有引阳入阴的作用。

     《伤寒论》61条又云:“下之后,复发汗,昼日烦躁不得眠,夜而安静,不呕不渴,无表证,脉沉微,身无大热者,干姜附子汤主之。”脉沉微,是下之后里阳已虚,不呕不渴无表证,是病不在三阳,身无大热,是尚有微热,这说明这样的身微热,是里阳虚导致阳不归阴。在夜间,已虚之里阳不外出与邪争,两不相涉,犹相安无事,而在白天,本来就身有微热,卫气又欲行于阳,这不但不能归阴,而且与势微之里阳更有表里分驰之势,所以烦躁不得眠。干姜温中,开里阴之结,附子善走,温通内外。尤其是干姜,性热味辛,热能温,辛能散,一物就具备温通表里,接合阴阳的妙用。《千金方》治虚劳不眠,用干姜为末,汤服三钱,取微汗出,也是在里虚里寒的情况下,用以引阳归阴。

     以上几例,或有身热,或身微热,都说明是卫气行于阳不得入于阴,所以是典型的阳不归阴。但是失眠证是精神活动的失常,精神的本体叫做神,神是藏于心的。精神活动起来——“随神往来者谓之魂”,魂又是藏于肝的。所以失眠证从本的方面来说,虽然有五脏六腑之分,但若从标的方面来说,没有不通过心、肝二脏的。因此,失眠证除了伴有身热或身微热者当划入阳不归阴这一类型以外,还应当根据烦躁、怔忡、惊悸、舌色、脉象等,找出重点和特点,以心、肝两脏来分类。

     《伤寒论》303条云:“少阴病,得之二三日以上,心中烦,不得卧,黄连阿胶汤主之。”本证是心火独炽于上,下缺肝肾之阴,所以舌赤苔少,脉沉细数。这是水不济火,心肾不交。以黄连黄芩泻上焦心经之火,鸡子黄养心阴,白芍、阿胶滋下焦肝肾之阴。这是补水泻火,使水升火降,就会烦躁消失,安然入睡。

     如果是心火结而不降,不能与肾水相交,当用黄连泻心火,反佐以少量的肉桂,以纠正黄连之苦寒凝敛,使之有利于心火的行散。火下行,水就会上达,阴升阳降,取义于六十四卦之地天泰,故名交泰丸。

     心肾不交重点在于心火过盛的,以泻心火为主,以上二方为准则。若重点在于肾水不足的,心烦不如前者严重,应滋肾阴以制心火,宜六味地黄汤、丸,或其它补肾填精之药,久服以收功。这里滋肾阴只是手段,而其目的仍在于制心火,邵新甫所谓“壮水之主,静以制动”是也。

     以上是交通心肾法。又有补脾养心法。因为脾主思,忧思伤脾必耗损心血,就会怔忡少寐,心悸不安,乍寐乍醒,脉涩神虚。如《灵枢·营卫生会》篇所说的“营气衰少而卫气内伐,故昼不精,夜不瞑”。此主证在心,病在脾,除清心静养以外,药物当以养荣益气之药补脾化荣,或少加清火、镇静之品,养心汤、归脾汤等,随证选用,并屏绝杂念,持之以恒,日久自能痊愈。或用鹿角胶一味,热酒化服,以血肉有情之物,更易收到益血填精的效果。

     以上是以治心安神为主,下面再讲讲治肝安魂之法。

     《金匮要略》云:“虚劳,虚烦不得眠,酸枣仁汤主之。”酸枣仁养肝敛魂,佐以茯苓,安神镇静;知母清热润燥,滋肾以养肝,清热以安神;炙甘草奠安中土,以养五脏。尤妙在川芎一味,辛温走窜,在大队敛润药中,用以条达肝气,有调和阴阳的作用。本方在《千金翼方》中加入麦冬、干姜,治伤寒吐下后,心烦气乏不得眠,更有利于接合阴阳。

     酸枣仁汤适用肝不藏魂的虚烦证。所谓“虚烦”之虚,有两种涵义:一是无痰饮宿食,故谓之虚;二是五内枯燥,荣少血虚。肝不藏魂除由于肝血虚、肝阴虚的虚证以外,又有肝气郁结的实证而致者。如李延是《脉诀汇辨》载:“新安吴修予令侄,烦燥发热(发热就是阳不归阴),肌体骨立,沉困着床,目不得瞑者,已三年矣。大江以南,迎医几遍,求一刻安卧,竟不可得也。余诊其肝脉沉而坚。此怒火久伏,木郁宜达也。以柴胡五钱,白芍药、丹皮、栀子各三钱,甘草、桂枝各五分,日晡方进剂,未抵暮而熟寐,至旦日午后未寤……至夜分方醒。”前证宜敛,此证宜散,前为肝虚,此为肝实,“调其虚实”,达到肝魂安于其宅,自然就目瞑了。

     又,《冷庐医话》引《医学秘旨》云:“一人患不睡,心肾兼补之药,遍尝不效,诊其脉,知为阴阳违和,二气不交。以半夏三钱,夏枯草三钱,浓煎服之,即得安睡。”陆定圃并作解释云:“盖半夏得阴而生,夏枯草得至阳而长,是阴阳配合之妙也。”什么“至阴而生”“至阳而长”,关键是夏枯草辛寒散肝火之结,佐以半夏,走气化液。与前方相较,是结有轻重,火有微甚的差别罢了。

     又有痰火郁于胆经的,肝胆相联,影响肝魂,必惊悸不眠,口苦心烦。有痰用温胆汤,无痰用桑叶、栀子、丹皮等清泻少阳,使胆火得清,睡眠自然就安定了。

     肝胆合病的,又当肝胆同治。如《医醇賸义》载:“无锡孙左,身无他苦,饮食如常,惟彻夜不眠,间日轻重,如发疟然,一载未愈。予诊其脉,左关独见弦数,余部平平……此实(少阳)与厥阴同病,甲乙同源,互相胶结……为制甲乙归脏汤,连服数十剂而愈。”其方是:珍珠母、龙齿、柴胡、薄荷、生地、归身、白芍、丹参、柏子仁、夜合花、沉香、红枣、夜交藤等味。镇肝养肝之中,兼升散少阳之郁火。

     肝不藏魂,有由于肺燥的,燥则火生,金不制木。当用凉润敛降之药。方用生百合一两,养肺金以制肝木,加入苏叶三钱,下气解郁,敛而且降,安魂之中,有引阳归阴的意义。

     失眠治肝,凡言肝虚的,都是肝阴虚,虚则补其母,当补肾。凡言肝实的,都是肝火盛,实则泻其子,应泻心。这和补肾水泻心火的交通心肾法,实有殊途同归的道理。因此,从理论上便于学习和掌握,分为治心、治肝,而在症状上有时则不容易截然分开,但临床既久,融会贯通,也就头头是道了。

     失眠证在理论上,虽然治心、治肝条理分明,但在实践时,还要多方面吸取一些临床的成熟经验,以资启发,才能开发思路,用方更活,效果更好。现略举几例如下:《宋史·钱乙传》“一乳妇因悸而病,既愈,目张不得瞑。乙曰,煮郁李仁,酒饮之,醉即愈。所以然者,目系内连肝胆,恐则气结,胆横不下。郁李仁能去结,随酒入胆,结去胆下,则目能瞑矣。”此病虽属肝胆,但实质是因惊痰结,影响目系。若不用酒服郁李仁,只与温胆汤,即不理想。

     《脉诀汇辨》“太常卿胡慕东,形神俱劳,十昼夜目不得瞑。自服归脾汤数剂,中夜见鬼。更服苏合丸,无功。余(李士材)曰,脉大而滑,痰气胶固也,二陈汤加枳实、苏子,两日进四剂,未获痊可。更以人参送滚痰丸,下痰积甚多,因而瞑眩。大剂六君子汤,服一月乃安。”本案形神俱劳,似应服归脾、养心之类,脉大而滑,又似应用二陈、枳实等药,但二方俱无效果,这除了痰属胶固之顽痰以外,也是因为正虚邪实,所以单独补正,则顽痰更加壅满,单独驱痰,则正虚不能运药,所以改用峻药滚痰丸,而以人参汤送服,扶正以驱邪,运药有力,才获得显著效果。尤其值得注意的是,二陈汤加枳实、苏子,连进两日无功,可知痰有顽痰,治疗非易,治则虽然不可游移,方药则应灵活改变。

     《张氏医通》载:“一少年,因恐虑,两月不卧,服安神、补心药无算。余与温胆汤倍半夏加柴胡,一剂顿卧两昼夜,竟尔霍然。”此方与高枕无忧散,都是温胆汤加味,前者倍半夏加柴胡,后者是加人参、龙眼肉、麦冬、炒枣仁、石膏而成,而且方中温胆汤六味药共计九钱,而加入的人参一味就用了五钱,这都是值得研究的。

     仅从以上诸例就可以看出,只明白治疗大法还不够,还必须灵活掌握一些技巧问题。

     失眠证的治疗,除上述者外,还有因外感而不寐的,因燥屎、宿食、痰喘而不寐的,因痛因痒而不寐的,种种原因,难以悉数。除去主因,自能入睡。此不属于失眠证的范围,故不一一列举。

     但有的人,对各种不适的症状,耐受性不同,对上述这些影响入睡的主因主证,可能不甚注意,却把失眠作为唯一的主诉,医生听了主诉,也容易忽视了原发病,却千方百计地求救于镇静、安神等药,以致失眠证也久治不愈,也是屡见不鲜的。下面举一实例作证明。

     李某,女性,年约六旬,XX大学干部家属。1970年春,失眠证复发,屡治不愈,曰渐严重,竟至烦躁不食,昼夜不眠,每日只得服安眠药片,才能勉强略睡片刻。余应邀往诊。按其脉,涩而不流利,舌苔黄厚粘腻,显系中脘湿热。因问其胃脘满闷否?答曰,非常满闷。并云大便日久未行,腹部并无胀痛(其实已近月未正常进食)。我认为,这就是“胃不和则卧不安”,要使安眠,先要和胃。处方:半夏泻心汤原方加枳实。傍晚服下,当晚就酣睡了一整夜,满闷烦躁等症状,都大见好转。又接服了几剂,终至食欲恢复,大便畅行,胃病临床治愈。

     总之,失眠证,从病理来说,虽然有五脏六腑寒热虚实之分,但临床上都一言以蔽之曰“阳不归阴”。其实,若从症状严格加以区分的话,阳不归阴必有身热,一般是身有微热。若无身热这一症状,而以心烦、舌赤为主证,反映为水亏火旺的,叫做心肾不交;精神不振,乍寐乍醒,怔忡心悸,脉虚血少的,叫做心脾两虚;精神不安,杂梦纷纭,惊悸多怒,脉见弦牢的,为肝魂不安。类型不同,各有主方。主证主方之外,再酌加开痰、泻火、调气、解郁、导滞、潜镇、安神、和胃等药,随证选药,标本兼顾。对于治疗失眠证来说,大体是离不开这些原则的。

     上面对于失眠证的论述,已经谈了不少,但是临床上总会遇到一些顽固失眠证,仅用药物是不易取效的。《广阳杂记》有这样一段记载:“马绍先,山东长山县长白山人,其尊人马负图,字希文,甲午举人。绍先尝患病,夜不得寐,医皆不效,乃自以其意为园圃十余亩,亲操耒耜,学为圃于其间,久之,疾愈。是亦可谓善治疾者矣。”可见有些顽固的失眠证,加强体力煅炼,有时比服药更为理想,临床家请注意之。【中医书友会(微信号zhongyishuyou)编校发表】

     I版权声明: 本文改编自《中医杂志》1983年第8期,编辑/张亚娟,校对/孙璐、闫奇峰。尊重知识与劳动,转载请保留版权信息。本平台所发布内容的版权属于相关权利人所有,如存在不当使用的情况,请随时与我们联系协商。

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