从病案说：辨机论治的“起承转合”之妙
2016/6/10 中医书友会

    

     中医书友会第995期

     每天一期，陪伴中医人成长

     I导读：在案中，病患之病机，随治而易，凡前后四证，“起承转合”，其典型之变，极似古文章法之佳者；而医者之辨治，则法以机立，方从法出，辨机论治，亦“起承转合”，一气呵成。 (编辑/瓦力)

    

     病机演变和辨机论治之“起承转合”

     作者/贠克强

     在《黎庇留经方医案》一书的第15案(真武汤治胁痛)中有如下描述：

     里海吉源坊，谭平端之母，病左季胁满痛，上冲左胁，迫心部，苦不能耐，医治已两月余矣：香砂六君子汤，服至七十余剂，非不温也，其病有加无减。嗣延予诊治：见面黄暗唇白，舌上苔滑，脉沉弦而迟。予断曰：此寒水用事也。脉弦为水，沉为里，迟为寒。肾中生阳，不能为水之主，则阴寒挟水邪，迫于心部。遂订真武汤原方，无加无减。平端谓曰：“方中各味，皆已备尝之矣。”予晓之曰：“备尝之乎？诸药分别用之，则既不成方，亦安能有效？此方名真武者，盖取义于镇水之神。先圣制方，命名自非无因。夫经方苟能对症，固捷如桴鼓之相应也。”

     次早，平端来告曰：“服方后，得熟睡，是前月来所无者!今晨，痛已不知消散何处矣。凡七十余日，治之不验者，竟一旦而廓清之!”相约午刻往诊。比至，患者头束绉带，语予曰：“胁痛若失，兹者，转觉头痛若破。”予脉之，告曰：“此元阳虚损也。头为诸阳之首，阳虚不能贯顶，脑髓空虚，故尔。”改用吴茱萸汤，头痛寻愈。

     次日复诊，脉象沉迟，而周身疼痛。作新加汤服之，身痛又止。

     再诊，只云胃呆，余无所苦。拟理中汤，俾理中健胃。连服十余剂，以善其后。

     平端由是时相过从，自言：“在西省医名大噪，有再生华陀之号，而何以不能用真武等方？”深以为未窥长沙之门为憾。盖其尝究心伤寒论，第以文辞艰涩难解而辍。予出示手批伤寒论一帙，乃瞿然改曰：“今而后，吾知有可入之途矣。”遂弃所学，而输心于圣训焉。

     阅注：此案辨证之准、遣方之准，以及对伴随正确治疗过程中病理机转及其动态变化的把握之准，最是习此案当深刻领会之处。

     患者左胁下满痛，而上冲左胁并逼迫心部，显为邪遏气逆于厥阴之位。邪为何？此患“脉沉弦而迟“，沉者，或正虚而气血不盈，或邪结于里而气血不畅；弦者，或气机郁遏，或水饮停留；迟者，或气阳虚馁、阴血亏耗而脉运迟缓，或寒凝而气血迟滞。然结合“面黄暗唇白，舌上苔滑”，则此患当阳虚不化而寒饮淤遏无疑。

     然何脏何焦阳虚？饮从何来？患者前服上、中焦之温化方药如“香砂、陈皮、六君子汤，服至七十余剂，非不温也，其病有加无减”，可见，此患主以下焦肾命不温而寒水乃生，故案言“此寒水用事也”。阴寒水饮由少阴逆遏厥阴之位，凌迫心胸，则“病左季胁满痛，上冲左胁，迫心部”矣。如水饮因于中阳不温，当主以苓桂术甘之剂，夫此案水饮起于肾命虚寒，则非真武汤无疑，因方中附子乃温肾命而化水气之圣品耳。玄武者，北方镇水之神。肾为水脏，属北。此方温肾化水，自有真妙，故名真武汤。

     “夫经方苟能对症，固捷如桴鼓之相应也”。故患者服方之当晚，“得熟睡，是前月来所无者”； 至次晨，“痛已不知消散何处矣”。此言左季胁满痛消散之快，然患者“转觉头痛若破”，黎氏言“此元阳虚损也。头为诸阳之首，阳虚不能贯顶，脑髓空虚”。其实，此乃头痛之一端焉，另一端者，乃厥阴水浊非“一旦而廓清之”，唯消于季胁，而赖真武汤之蒸化，复循经升于头脑矣。厥阴寒浊之“头痛若破”，则吴茱萸汤入厥阴而温阳降逆、化浊散霾自是恰如其分，故患者服此方一剂，头痛即愈。至此，患者体内寒水浊霾方算荡然廓清矣。

     阴邪既除，体内“空虚”见增，本未壮之阳挟荣卫继陷于“空”，而失荣于外(皮肉脉筋)，则患者转见“脉象沉迟，而周身疼痛”。黎氏再治以桂枝加芍药生姜各一两、人参三两新加汤之益气阳、通营卫、助煦濡，可谓至恰至当，故又有覆杯之效耶。

     《伤寒论》62条云：“发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两、人参三两新加汤主之。”此乃太阳表证发汗过度，或本虚之体发汗后，气阳、阴营大伤，外寒不见除而反裹营卫复陷结于内，皮肉脉筋则更失温煦濡养，而见“身疼痛，脉沉迟”之候，故仲师主以新加汤壮气阳、益阴营、和营卫、驱寒邪。

     此案之“脉象沉迟，而周身疼痛”虽和《伤寒论》62条之证其机转略有不同(62条尚兼外寒内陷)，但其机要皆因气阳、阴营虚而内陷又无以煦濡肢体所致，故均以一方主治，此亦即余所倡导经方运用“方机对应观”之生动体现矣。

     此案患者后期“只云胃呆，余无所苦”，言唯有纳呆而已。胃呆，恐为绝大部分疾病痊愈后期之共同症状。此患本寒水上凌之证，中土岂无水困致运化滞眠之苦，加之火不暖土，故胃呆之候，想必伴随于病变之前后耳。“只云胃呆”者，乃主病去而唯脾胃困眠未醒矣，故以理中汤暖土苏土、理中运中以善其后。至此，此患之治，功德圆满尔哉。

     此患之病机，随治而易，凡前后四证，“起承转合”，其典型之变，极似古文章法之佳者；而黎氏之辨治，则法以机立，方从法出，辨机论治，亦“起承转合”，一气呵成，善始善终。一位经方大家法无定法方无定方、运筹帷幄决胜千里、精准妙恰自出机杼、经方灵化辨机论治之风采，由此可见一斑也!

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     本文为中医书友会原创稿件。作者/贠克强，编辑/瓦力，校对/闫奇峰、王青青。尊重知识与劳动，转载需申请授权并保留版权信息。

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