一波三折,“误”治眩冒
2016/6/14 中医书友会

    

     中医书友会第999期

     每天一期,陪伴中医人成长

     I导读:“诸风掉眩,皆属于肝”。笔者初期按“内风”治疗,后按“肾亏”“气虚”用药皆不效。后来,始悟此乃气虚血瘀,是“瘀血”在作祟。读此病案,您能从中找出思维的禁锢在哪里吗?(编辑/瓦力)

    

     高年眩冒一例辨治纪实

     作者/朱炼之

    

     眩冒病名,见于《灵枢?海论》“髓海不足,则脑转耳鸣,胫酸眩冒,目无所见,懈怠安卧……诸风掉眩,皆属于肝”。对于本案的辨治,我初期按“内风”用药,不效;后按“肾亏”“气虚”,亦因未抓住主要矛盾而效不显著。及后,始悟此乃气虚血瘀,“瘀血”在作祟,故施以益气化瘀为主之方,药竟中的,病遂霍然。个中疏忽、教训,至今记忆犹新,特录之以供同道参考。

     患者程某,男性,80岁,1991年8月诊。

     始患高热,经西医使用青霉素等治疗,热退而旋起眩晕不能转侧,虽以葡萄糖、能量合剂、复方丹参注射液、低分子右旋糖酐静滴,并口服扩血管药、镇静药加中药煎剂等,眩晕无好转。卧床不能动弹,住院月余而抬回家中,在无计可施中,邀我往诊。

     症见:面色潮红,形体消瘦,神志清晰,口唇微紫;舌质微黯,苔白腻薄黄,脉弦带促。自诉头一动即感眩晕昏冒,出冷汗,觉恶心;头静止则诸症消失。纳食呆钝,口苦且腻,稍咳黏痰。大便先干后软、每日1次,小溲微赤;无寒热、头痛、胸痛症状。临床检查:血压150/90mmHg;心电图示:心房纤颤;脑电图示:椎-基底动脉弹性减退,余无异常;血、尿、大便常规、肝功能均无殊。

     我初诊认为证由风阳上扰,痰浊内阻,上则清窍被撼,中则胃失和降,宗《内经》“诸风掉眩,皆属于肝”论治。予平肝潜阳,化痰降浊之方。药用:生石决明30g,钩藤、茯苓各15g,川连、陈皮各5g,姜半夏、川贝、夏枯草、天麻、生白术各10g。服7剂,除口苦好转、纳食较馨外,眩冒主症未见减轻,头部仍难转动,只能低枕平卧。

     二诊:按“水不涵木,痰浊蔽窍,本虚标实”论治,投以杞菊地黄丸合半夏天麻白术汤加减。药用:生地、茯苓、丹参各15g,山萸肉、泽泻、丹皮、天麻、姜半夏、生白术、菖蒲、杞子各10g,甘菊、龙胆草各5g。又7剂,仍未见起色,更因滋腻药而影响胃纳。

     三诊:我细审脉证,患者舌质紫黯而色淡,眩晕发作时出冷汗,且显面色苍白,乃以东垣“脾胃气虚致眩”论治,改投补中益气合二陈、半夏天麻白术汤加减。药用:黄芪、党参各30g,当归、生白术、姜半夏、陈皮、天麻各10g,升麻、柴胡、炙甘草、龙胆草各5g,生山楂、焦山楂、丹参各15g。服5剂,眩晕稍有减轻,头转动或起床大便,能坚持3-5分钟,胃纳好转。但续服5剂,效果又不明显,殊感棘手。

     四诊:查此眩冒患于高年,症状比较复杂、特殊,前后变换治法3次,服药20余剂均未能切中病机,百思不得其解,遂向先贤著作请教,寻求良法,以冀突破难关。当翻阅古籍至《医林改错》与《医学正传?卷四?眩运门》时,始悟及瘀血亦可致眩!虽当今大专院校教材中有瘀血阻络引起眩晕之记载,因囿于“瘀阻必兼固定之头痛”的辨证,故未考虑及此。

     夫头为诸阳之首,补中益气汤能升发阳气,所以第三诊能获小效。但本例因瘀血踞于脉络,气血流行受阻,则阳气势难迅速升发,补中益气汤亦不易充分发挥药效。况患者口唇微紫,舌质微黯,脉弦而促,其瘀阻之征已露端倪。思其证属气虚血瘀,故借用王清任之黄芪桃红汤加味以益气消瘀,并佐以化痰蠲浊之品。

     药用:黄芪、党参各30g,生白术、川芎、桃仁、王不留行、炒赤芍、当归、姜半夏、天麻、菖蒲各10g,丹参、生山楂、焦山楂各15g,红花、龙胆草各5g。

     试服5剂,患者诸症大减,已能起坐半小时。药既中的,效方增损,续进20余剂,病竟霍然而愈,后能扶杖出门步行。停药后随访半载,未见复发。

     I版权声明

     本文摘自《老医甲子医验—朱炼之六十年学术经验集》。作者/朱炼之、钱菁,编辑/瓦力,一校/勤莉,二校/张术强、储小彬。

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