学方剂抓住“规矩”才事半功倍
2016/7/15 中医书友会
中医书友会第1030期
每天一期，陪伴中医人成长
I导读：前几天小编读了《医方考》和《医方集解》，感受就如丁老在本文中说到的一样，“眼花缭乱，莫适所宗”。掌握方剂的分类方法和配伍用药的原则，则执简驭繁，自己掌握了钥匙，则自己打开了方剂的门径。(编辑/张亚娟)
与人规矩——谈方剂课的教学体会
作者/丁光迪
方剂是中医学的一个重要内容，早在《汉书·艺文志·方技略》就以经方与医经并列了。中医临床学术体系——理、法、方、药，方剂亦是一个重要环节，甚至以往一些中医老师带徒，亦有从《汤头歌诀》入手的。从此可知，作为一个中医，具有方剂学问，是多么重要；而在中医教学中，教好这一门课程，又是多么值得研究。个人体会，本课程无论教与学，难度都比较大，实在方剂太多，内容又很丰富，要能记住并掌握运用，殊非易事，但如果能与人规矩，亦能使人把这门课程教好、学好。
走过一段弯路
从个人经历来看，最初学方剂，是徒知形迹，希望记住方名、功用、药味及其配伍，记得越多越好，对于前人所说，方到用时就恨少，印象很深。我学中医，是从读《注解伤寒论》《金匮要略心典》开始的，对书中三百多首方剂，读了粗知其意，但抓不起纲，亦记不住。以后又读陈修园的《长沙方歌括》，记熟的方剂多了，但尚局限于一个一个方剂，并不能串联起来，得其要领。以后又读徐大椿的《伤寒类方》，懂得一个“从流溯源法”，似乎开了窍，能够离开书本，以类统方，以简驭繁，略知选方用药的精神；但变化出入，灵活运用，仅限于经方。思路比较窄，识病亦有局限性。
以后再接触后世诸家及时方，再看《医方集解》，又似眼花缭乱，莫适所宗，特别诸家中，几乎绝大多数方剂都有加减变化，而且用药经验亦花样百出，哪能掌握得了!尽管当时年岁尚轻，记忆尚可，但不能记住许多。因此，在临床上为了查考一个方剂，翻书的重复劳动，不知白白地浪费了多少时间；为了认真做到理法方药的全面性，有些时候简直成为方剂的“奴隶”。真是“读书无方，劳而无功”。可能有些年轻同道，还在走我们走过的这条道路。
及至从事教学工作，曾经设想，能使同学少走弯路，学得好一些，着意改进教学方法，从教过几个班级的情况来看，亦不是一下子就能得其要领，还得摸索前进。比如初起重视结合临床，用意不错、但是一部方剂讲义，三四百首方剂，讲不胜讲。讲得具体一些，但花费的时间很多，讲多了，就带来一个“乱”字。低年级学生一无实践基础，哪里能接受得了!以后改从抓住基本方入手，可以突出重点，讲明加减变化，“君臣佐使”，并构成公式，画上表格。看似清楚易懂了，但又显得呆板、机械，一部方剂讲义，形成大大小小的公式表格，仍然纲目不清，难于记忆，不利于活变。特别是临近考试，同学们逼着老师要重点，要有范围的复习提纲，自己也爱莫能助。
摸索到一些门径
经过几番摸索，终于悟到一些门径。讲授方剂，不能就方论方，拘于形迹，把个专门学问，变成琐碎零乱之事。如“方以类聚”，是个好方法，能把成百上千的方剂，初步分别归纳为若干类，事情便可以简化大半。更主要的在辨证的基础上，掌握理法对于方剂统率的作用。掌握理法这个前提，才能把方讲活，又能抓住纲。前人常说：“辨证明理，方从法立。”就是提出理法对于方剂统率的作用。这一点尚未引起足够重视，而方剂的本身规律，恰恰就在于此。有人说成是“以法统方”“以法统药”。这是能够教好、学好方剂的，能与人规矩的。
试举数例如下。如解表剂，就是为外感表证而设，邪从外来，还宜祛邪外出，辨明这个证候，则正如张子和所说：“邪气加诸身，速攻之可也，速去之可也。”明了此中道理，则祛邪解表，只要掌握一个“辛甘发散”“渍形以为汗”的法则，那无论桂枝汤、麻黄汤、桑菊饮、银翘散等等，其用药规律，都是一致的，即以辛药与甘药相合。辛以散之，甘以缓之，辛甘伍用，可以开通腠理，发散解表。如有出入的话，仅是具体选药上的差别，偏重辛温或者辛凉，以适应伤寒或温病的不同病情；至于主药与辅药的配伍，“君臣佐使”突出重点，即便成功。其他许多解表方中的配伍，形式尽管不同，但都不外此规律。
又如清热泻火剂，亦是为邪热传入气分所设。辨明这个证候，则到气就宜清气，只要掌握“热者寒之”的法则，运用寒凉药与苦寒药的配伍。前者以石膏、竹叶与栀、豉等为主；后者以黄连、黄芩、黄柏、栀子为主。寒凉能清气分之热，苦寒能清气分之火，这是它的共同作用。如有差别，气分之热，可以透泄而解，亦可以传营入血，所以有清解与内陷两途。在配伍时，前者宜加轻宣发泄之药，如麻黄杏仁甘草石膏汤、大青龙汤、越婢汤等；后者伍以清营凉血之药，如清营汤等。至于气分之热可以夹湿，湿与热又各有轻重，以及湿热在三焦和五脏之别等。病情尽管复杂，亦是按照湿热邪气的轻重和所在部位，突出重点，配以相应诸药，如清化、苦燥、理气、分利以及分经用药等，则清热、泻火、解毒、清脏腑热，清热利湿诸类方剂，都可以全盘在握了。
又如泻下剂，是为里热实证而设，辨明里实证候，则“实者泻之”，“坚者软之”，“陈莝去而肠胃洁”，基本是运用苦寒药的配伍，大黄、芒硝又为主药。如燥结为甚的，苦寒咸寒并用；夹气滞的，配伍枳实、厚朴；顾胃气的，配伍甘草。结实甚的，制大其服，缓者制小其服，三承气汤就从此组成。扩而充之，燥结而津伤为甚的，配火麻仁、杏仁、芍药；热甚阴伤的，配伍玄参、生地、麦冬；属血虚的，配以当归、牛膝、苁蓉。这样，泻下与顾阴并重，又发展了承气方法，产生出许多泻下剂的衍化方。如果泻下而侧重泻水的，又加甘遂、芫花、大戟、商陆等为主药。如解毒兼顾正气的，配伍大枣，便为十枣汤；攻逐皮里膜外之邪的，配伍白芥子，便为控涎丹；逐水兼散其表的，配伍羌活、秦艽，表里分消，便为疏凿饮子；如破气泻水兼行的，配伍大黄、黑丑、槟榔、木香、青皮等，便为舟车丸。如此等等，又为泻下剂的另一类用药方法。当然，还有寒积宜用巴豆、干姜伍大黄(如三物备急丸)，或附子、干姜、细辛等伍大黄(如大黄附子汤、温脾汤)，阳虚的更用半硫丸等，这是法外之法，权变措施，又别出于一般常规用药，但大原则还是“实者下之”，不过根据具体病情，变化成许多不同方药而已。
又如温里回阳剂，是为里寒亡阳而设，在辨明阴盛阳衰的证候，则“寒者热之”，“哀者彰之”，亦是辛温药与辛热药的配伍运用。辛温药可以温中，如丁香、附子、吴茱萸温三阴之寒。一经独病的，寒在太阴，干姜配参、术、草成为理中汤；寒在少阴，附子配姜、草成为四逆汤；寒在厥阴的，吴茱萸配参、枣、生姜成为吴茱萸汤。推而广之，寒在二经三经的，则相应扩充配伍用药。又有兼气虚、血虚的，病情更为复杂，但亦是适当的配伍补气、补血诸药，再分析轻重缓急而处理，则温中诸方亦有活法在人了，辛热药破阴回阳，主要用于救急，取生附子、生干姜等辛热猛烈，直走心、脾、肾，斩关夺隘，挽回阳气的衰亡，如通脉四逆汤、 白通汤等，就是其例；如亡阳而元气欲脱的加人参，便为四逆加人参汤、茯苓四逆汤；亡阳而又阴阳格拒的，反佐以取之，即于前方加猪胆汁、人尿，或热药冷服。至于参附汤的力专用宏，回阳救急汤的敛(五味)散(肉桂、麝香)并进，黑锡丹的温镇相伍，是温里回阳的特殊法程，亦是知常达变的能事了。
要与人规矩
如上所述，一部方剂学，有个分类方法为之分剂；每个方剂，又有一定的大法以为之主，作为配伍用药的原则指导，这样就纲目清楚了。再深一步，根据具体病情，轻重兼夹，标本缓急，辨明证候，配以相应用药，就能组成成千上万各式各样的方剂。尽管看似复杂，而若网在纲，能撒的开，亦能收得拢，真如张景岳所说：“善知方者，可以执方，可以不执方”(《新方八阵》)，真是执简驭繁。至于方名、用途、药味多寡等等，都变成形迹之事，不必拘泥的次要问题。
当然，前人成方，很多可以效法，但独出心裁，亦可以配置新方。张元素尝说：“前人方法，即当时对证之药也。后人用之，从而加减，验脉处方，亦前人之法也。”如能这样，在方剂一门，就可以获得“自由”。因此，以辨证为基础，以理法为指导，药随方成，所谓“辨证明理，方从法立”，“以法统方”的，确实能够教好、学好方剂。这来源于七方十剂，君臣佐使的理论，而又高于就方论方的境界，成为方剂学的规矩准绳，应该教给同学，使能掌握钥匙，自己去打开方剂的门径，这就是巧。在工作中受益匪浅，特为拈出。
但方剂毕竟是一个专门学问，有它本身的规律性，抓住要点，与人规矩，就能事半功倍。《内经》上说：“知其要者，一言而终，不知其要，流散无穷。”是至理名言，于方剂课尤为要紧。
I版权声明
本文摘自《中国百年百名中医临床家丛书·丁光迪》，中国中医药出版社。作者/丁光迪，编辑/张亚娟，校对/勤莉、惠芬、居业。
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