外感生石膏，养心酸枣仁
2016/7/22 中医书友会
中医书友会第1037期
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I导读： “治外感如将，贵在猛峻；治内伤如相，贵在圆通。”生石膏和酸枣仁两味药的灵活运用，是刘惠民老师的临证特色。(编辑/盒子)
外感生石膏，养心酸枣仁
作者/吴石忠、刘宇
研究《刘惠民医案》的学者、专家，大都认为其学术特点的形成，主要受张锡纯和丁福保两位老师的影响，如治外感热病善用大剂量石膏，治痿证巧施马钱子等。至于治疗其他内科杂病，则博采众长，依证而用，不拘一家。读其医案可知，刘惠民治疗疾病既借鉴古方立法之原则，又结合证候灵活运用，多为自创的新方。但从医理而言，仍可看到其受严用和、李东垣、薛立斋、张介宾等温补学派的影响之深。
外感生石膏
外感温热病(包括伤寒和温病)常发生在夏、冬两季，夏的郁热伏气、冬的大风疴毒都是致病的原因。刘惠民认为，《难经·五十八难》有“伤寒有五，中风、伤寒、湿病、温病、热病”的记载，表明中医所称之伤寒在多数情况下，乃是一切外感发热疾病之总称。因之，对此类病证，他多遵循《黄帝内经》、《难经》之病理，取法于《伤寒杂病论》，辨证论治按六经分证，早期解表。同时，基于多年临床经验，他认为多数外感热病的病人常兼有不同程度的里热。因此，治疗这种表里兼具的外感发热性疾病，他强调“清里内热，表散而解，解表清里”同时并行，以奏表里双解之效，并选生石膏为“表里双解”之效药。
刘惠民认为，生石膏质重气轻，味辛微寒，善清气分之热，又能辛散解肌。张锡纯在《医学衷中参西录》中云：“诸药之退热，以寒胜热也，而石膏之退热，逐热于外也，是以将石膏煎服之后，能使内蕴之热息息自毛孔透出。”因此，他治外感发热之病常在桂枝汤、麻黄汤中配用生石膏以助表里两解之功效。此外对解表药的服法，遵循桂枝汤“服已须臾，啜热稀粥一升余，以助药力”之原则，让病人服头煎药后一刻钟喝米汤一小碗，半小时后再服二煎药，然后盖上衣物出汗，以脚心微汗为度，次日避风半天。
1954年1月18日，有位30岁郭姓男子前来就诊。自诉：感冒一天，头晕，头痛，恶寒，无汗，身热，周身酸楚，胸闷，咳嗽，气短，食欲不振，心烦，失眠。舌苔薄白，脉浮紧。四诊合参，辨证为外感风寒。治法：发汗解表，润肺止咳。
方药：麻黄6g，羌活9g，麦芽9g，炒杏仁9g，神曲12g，五味子9g，生石膏15g，山药12g，百合12g，薄荷9g，炒酸枣仁18g，陈皮9g，炙甘草6g。上13味水煎两遍，于睡前分两次服，服第一次药后喝热米汤一碗，半小时后服第二次药，取汗。
二诊，1月19日。自诉：初诊服药—剂已汗出，身痛、心烦、失眠均减轻。仍头痛，咳嗽，饮食差，嗓子痛，时有恶心。舌苔稍黄，脉已不紧。四诊合参，辨证为表证已轻，改方加清热和胃之药治之。
方药：麻黄3g，藿香6g，陈皮9g，炒杏仁9g，麦芽9g，桔梗9g，知母9g，五味子9g，半夏9g，白芷9g，干姜6g，金银花 9g，生甘草6g。上13味水煎服，煎服法同前。
三诊，1月20日。服药一剂，感冒已愈，头身疼痛已除，饮食好转，仍轻微咳嗽。舌苔、脉象如常。原方略行加减，以巩固疗效。
刘惠民初诊辨证为外感风寒，头痛、恶寒、无汗、身热为其证候。按《伤寒论》确诊为太阳伤寒表实之证，麻黄汤主之。他在处方中保留麻黄汤经方中的麻黄、杏仁、甘草三味药，去桂枝加生石膏，以麻黄、羌活发汗解表，炒杏仁、百合、五味子润肺止咳，生石膏、薄荷辛散解肌，酸枣仁宁心安神，山药、陈皮、炙甘草健脾益气，麦芽、神曲消食和胃。麻黄由经方的90g降至6g，但加入生石膏15g，以奏清解里热、表里同解之效。
《刘惠民医案选》共录“感冒和流感”病例12个，其中11个用生石膏，用量12-24g不等，视证情而定。
刘惠民在重用解表清里药的同时，强调顾护脾胃之气。他认为，脾胃乃后天之本，汗液滋生之源，汗血同为津液。气血充实者，津液自调和，津液和者，自然作汗，祛病毒外出而愈。麻黄、石膏为峻猛出汗之药，易伤脾胃，故在方剂中常配伍山药、甘草、生姜等和胃益气。感冒和流感是常见的多发病，以冬春两季及气候突变之时多发，流感有传染性，来势汹汹。然而，如张景岳所言，“时行杂感”有“病无长少，率相近似”的特点。刘惠民认为，太阳中风、伤寒均由风邪、寒邪引起，因人体体质的强弱而显症状轻重之不同，有表虚和表实两种，表虚者为太阳中风，表实者为太阳伤寒。治疗时应以太阳病为纲，要用发汗解表法，只要太阳病是主证，即便有三阳合病脉象存在，也一定要解表，外邪一祛，主证自愈，他证更可不治自愈。他告诫学生说，用汗法时，应审证明确，不可轻率下药；若汗出不透，外邪仍留而生传变；若汗过则易生变证，轻则耗伤气血，重则亡阴亡阳。
刘惠民经常说：“感冒虽属外感证，但临床诊断、处方、用药绝不容许丝毫马虎，否则必将延误治疗。尤其是对老人及儿童，如不及时诊治，很容易出现肺炎等病变，因此对太阳病中风、伤寒，不必等发热、头痛及脉证俱全才予以治疗，便见一二证即是，不必悉具。同时要护理得法，嘱咐病人汗后注意保暖，勿令外出，以免重感或发生其他变证。尤其对儿童发汗时护理尤为重要，如不精心护理，除延误治疗外，还容易出现变证、险证，危及儿童生命。”
养心酸枣仁
酸枣仁能镇静安眠，早为历代医家重视并应用于临床。但古今医家单剂用量一般为9-15g， 极少超过15g； 更有医家提出，酸枣仁一次用量超过50粒，即有“发生昏睡，丧失知觉，使人中毒”的危险。然而，刘惠民对这种说法不以为然。他说，酸枣仁不仅是治疗失眠不寐的要药，且具有滋补强壮作用，久服能养心、健脑、安五脏、强精神，只要配伍得宜，大多可应手而效且无不良反应。
《刘惠民医案选》中列有9例失眠不寐病案，其中8例应用酸枣仁，一般成人一次剂量多在30-50g之间，用量最多时达75-90g，五倍于他人。当时有医家批评刘惠民“太大胆”，他却说，用药不应该受书本知识的约束，应大胆创新。他提醒说，酸枣仁的用量，应根据患者病情和体质酌情而定，只要配伍得宜即可；如墨守成规，迷于多用中毒之说，则常因杯水车薪，影响疗效，延误病情。
在酸枣仁的用法上，刘惠民喜欢生熟并用，乃宗《本草纲目》中“熟用疗胆虚不眠”，“生用疗胆热好眠”的观点，认为酸枣仁生熟之差有兴奋或抑制作用的不同。
盖某，男，55岁。1975年1月18日初诊。头痛，头昏，失眠已多年，劳累后加重，伴有心烦、大便稍干，身体较痩。舌苔微黄稍厚，脉虚弱。四诊合参，辨证为心肾两虚，脾胃不和，痰火内阻。治以滋肾养心，健脾调胃，清热豁痰。
方拟用：酸枣仁(生熟各半)36g，菟丝子12g，枸杞子12g，黄精12g，淡豆鼓12g，栀子皮6g，天麻18g，天竺黄5g，天冬12g，白术18g，生鸡内金12g，厚朴6g，砂仁6g，橘络6g，柏子仁12g。上15味水煎两次，分两次温服。另用人参1.5g，马宝0.6g，共研细粉，分两次冲服。服20余剂后，饮食、睡眠均有好转，舌苔、脉象已正常。仍按原方续服，以巩固疗效。
刘惠民说：“治外感如将，贵在猛峻，治内伤如相，贵在圆通。”他认为，通常外感热病，病邪侵入不久，正气多不虚，治时应以偏于猛峻之药祛邪为主，邪不留病自愈；若病邪长久滞留，缠绵于肌肤，易遗留变证。内伤多系久病所致，正气不足，虚证较多，或虚实夹杂，寒热并见，因此须以和缓药物扶正调理为主，考虑周密，照顾全面，才能收效。
I版权声明
本文摘自《中华中医昆仑·第三集》，中国中医药出版社出版。作者/吴石忠、刘宇。编辑/盒子，校对/闫奇峰、陈琳。
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